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Psoriasis (Schuppenflechte): Symptome und Diagnostik

Wie sieht die Schuppenflechte aus? Kann sie auch am Kopf auftreten? Kann es bei der Psoriasis zu Haarausfall kommen? Im folgenden Beitrag beantworten wir Ihnen diese und weitere Fragen zu Symptomen und Diagnostik der Schuppenflechte.

Nicht bei allen Betroffenen zeigt sich die Schuppenflechte von ihrer klassischen Seite. Wenn statt der typischen silbrig-schuppenden Psoriasis-Plaques eher unspezifische Rötungen oder Pusteln auftreten, ist es auch für die behandelnden Ärzte nicht immer leicht, die richtige Diagnose zu stellen.

Wie sehen die Hautveränderungen bei Schuppenflechte typischerweise aus?

Das Erscheinungsbild kann zwar individuell stark variieren, aber folgende Charakteristika der Hautveränderungen sind typisch für eine Schuppenflechte:

  • rötliche, runde Herde mit silbrig-schuppender Oberfläche
  • Die Herde sind recht scharf begrenzt und leicht erhaben (bildlich gesprochen wie eine kleine, flache Insel im Meer).
  • bevorzugtes Auftreten an der Kopfhaut, den Streckseiten der Extremitäten (Ellenbogen, Kniescheiben), Bauchnabelregion und Afterregion, Fingerknöchelchen und hinter den Ohrläppchen

 Schuppenflechte auf der Wade

Es sind genau diese Bilder, die die meisten Menschen mit der Erkrankung Psoriasis verbinden: erhabene, teils großflächige, weißsilbrig-schuppende, rötliche Hautveränderungen an Armen, Beinen, Kopf oder auch am Steißbein. Aber Psoriasis kann auch anders aussehen.

Die anderen Gesichter der Psoriasis

So kann die Schuppenflechte auch punkt- oder tropfenförmig auftreten. Man bezeichnet sie dann als Psoriasis punctata bzw. guttata. Entweder ist es die Ersterscheinung einer Schuppenflechte oder aber Ausdruck einer Bakterieninfektion (Streptokokken) bzw. einer Medikamentenunverträglichkeit bei Menschen mit entsprechender genetischer Veranlagung.

Von einer Psoriasis inversa spricht man hingegen, wenn nur die Beugeflächen betroffen sind. Meist tritt diese Variante aber in Kombination mit der typischen Psoriasis vulgaris auf. Neben den klassischen Hautveränderungen haben die Betroffenen also zusätzlich scharf begrenzte, nicht schuppende, leicht erhabene Rötungen an Armbeugen, Kniekehlen, Achseln, Leisten etc.

Nicht immer leicht zu erkennen

Wenn sich die Schuppenflechte an Händen und Füßen zeigt, dann gerne als Psoriasis palmarum et plantarum. Im Bereich der Handinnenflächen und Fußsohlen sieht man scharf begrenzte, leicht gerötete Herde mit meist fest anhaftender gelblicher Schuppung.

Diese Erscheinungsform kann mit schmerzhaften Rissen (Rhagaden) einhergehen und ist sehr schwer vom sogenannten "hyperkeratotisch-rhagadiformen Handekzem" oder auch von einer bestimmten Form des Hand- und Fußpilzes zu unterscheiden.

Weitere Varianten der Schuppenflechte

Eine Sonderform der Schuppenflechte stellt außerdem die Psoriatische Erythrodermie dar. Hierbei zeigt sich die komplette Haut einheitlich gerötet, leicht geschwollen und eher feinschuppig. Dieses Krankheitsbild entwickelt sich oft aus der klassischen Psoriasis vulgaris und kann dann aber über Monate oder sogar Jahre so bestehen bleiben. Rein äußerlich lässt sich diese Ganzkörperrötung kaum von Erythrodermien anderer Hauterkrankungen unterscheiden und muss dann ggf. über eine Gewebeprobe näher untersucht werden.

Zu den selteneren Varianten der Psoriasis gehören auch die pustulösen Erscheinungsformen wie die Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris (Typ Barber), Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch) und Akrodermatitis continua suppurativa (Morbus Hallopeau).

An welchen Körperstellen tritt Schuppenflechte am häufigsten auf?

Die schuppenden Hautstellen bei der Schuppenflechte treten am häufigsten an den Knien, den Ellenbogen und am Kopf auf. An den Extremitäten sind generell die Streckseiten (Vorderseite Beine, Hinterseite Arme) häufiger betroffen.

 Schuppenflechte am Ellenbogen

Die Psoriasis zeigt sich also bevorzugt an den Hautarealen, die auch stärker beansprucht oder gedehnt werden.   

Das Köbner-Phänomen

Haben Sie schon mal vom Köbner-Phänomen gehört? Gemeint ist damit das Auftreten neuer, krankheitsspezifischer Hautveränderungen (z. B. neuer Psoriasisherde) nach einer unspezifischen Reizung. Das Köbner-Phänomen wird auch "isomorpher Reizeffekt" genannt und wurde erstmals vom deutschen Dermatologen Heinrich Köbner (1838-1904) beschrieben.

Aber was bedeutet das nun genau? Im Falle der Schuppenflechte kann man etwa durch einen mechanischen oder thermischen Reiz an einer vorher nicht befallenen Stelle abseits der üblichen Lokalisation neue psoriatische Hautveränderungen provozieren.

Um nur einige Beispiele zu nennen:

  • durch Brillenbügel hervorgerufene Psoriasis hinter den Ohren
  • durch die Reibung des Gürtels entstandene neue Stellen am Bauch
  • neue Psoriasisherde im Bereich einer frischen Tätowierung oder Verletzung
  • durch starken Sonnenbrand oder andere Verbrennungen provozierter Hautschub

Das Köbner-Phänomen muss übrigens nicht sofort nach wenigen Tagen sichtbar werden, manchmal tritt es erst Wochen oder sogar Monate später auf.

Wo sie sonst noch ihr Unwesen treibt…

Häufig kommt es bei der Schuppenflechte auch zu Veränderungen an den Nägeln. Typische Varianten sind hierbei die Tüpfelnägel (Grübchen der Nagelplatte), die Ölflecke (gelbliche Flecken im Nagelbett) und die psoriatische Onychodystrophie (wachstumsgestörte krümelige, gelbliche Nägel).

Allerdings sind all dies nur statistische Werte, im individuellen Fall sind viele Variationen möglich. Zum Beispiel kann eine Psoriasis auch nur im Kopfhautbereich auftreten, ohne jede Beteiligung des übrigen Körpers. Bei dieser begrenzten Ausbreitung kann es dauerhaft bleiben, oder aber die Schuppungen treten im weiteren Verlauf auch an anderen Körperstellen auf.

Mehr als nur Haut und Nägel

Viele Menschen wissen es nicht, aber die Schuppenflechte wird heutzutage als systemische Erkrankung aufgefasst, die sowohl Hautsymptome, eine mögliche Gelenkbeteiligung (Psoriasis-Arthritis) sowie weitere charakteristische Begleiterkrankungen umfasst.

So haben viele Betroffene aufgrund der systemischen Entzündung auch ein erhöhtes Risiko für Herz-/Gefäß-, für Stoffwechsel- und psychische Erkrankungen. Das sollte man wissen und auch ernstnehmen. Deshalb ist es wichtig, dass die Fachärzte untereinander kommunizieren und ggf. zusammen mit Ihrem Hausarzt ein für Sie optimales Therapiekonzept zusammenstellen.

Jucken die Hautstellen bei der Schuppenflechte?

Ja, sehr häufig. Der Juckreiz kann von Person zu Person sehr unterschiedlich ausfallen. Auch ist er nicht immer gleichbleibend vorhanden, sondern hängt auch von der Krankheitsaktivität ab.

Unterm Strich aber jucken die Hautstellen bei der Schuppenflechte – zumindest zeitweise – bei fast jedem. In akuten Phasen kann der Juckreiz extrem belastend sein, zumal es leider längst nicht immer gelingt, ihn mit einfachen Mitteln zum Verschwinden zu bringen.

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Kann es bei Schuppenflechte auch zum Haarausfall kommen?

Ja, allerdings nur, wenn die Kopfhaut über längere Zeit sehr stark betroffen ist. Dann kann es zur sogenannten Alopecia psoriatica kommen.

Hinter dem kryptischen Namen verbirgt sich ein inselförmiger, durch die Schuppenflechte verursachter Haarausfall. Er entsteht, wenn die Haarfollikel (Wachstumszentren der Haare) zu stark in Mitleidenschaft gezogen werden.

Schuppenflechte im Intimbereich

Wenn die Schuppenflechte-Herde auch den Intimbereich betreffen, ist das für die Betroffenen besonders unangenehm. Abgesehen vom Schamgefühl sind die Hautveränderungen in diesem Bereich oft sehr hartnäckig. Hinzu kommt, dass sie von Ärzten nicht immer sofort erkannt werden, weil die typische silbrige Schuppung häufig fehlt. Fehldiagnosen wie "Hefepilz-Infektion" sind nicht selten.

Welche Anzeichen sind charakteristisch?

Vor allem rund um den After kommt es zu Rötungen und offenen, wunden Stellen. Die Herde können sehr schmerzhaft sein, stark jucken und oft auch den Stuhlgang erschweren.

Aber auch im vorderen Intimbereich kann die Schuppenflechte auftreten. Vor allem im Leistenbereich, aber auch rund um den Penis und an der Eichel kommt es dann zu geröteten und manchmal schmerzhaften Hautstellen. Probleme beim Geschlechtsverkehr können bestehen.

Wichtigstes Gegenmittel: Scham überwinden und zum Dermatologen gehen. Denn auch wenn es manchmal schwierig ist, auch in diesem Bereich ist die Schuppenflechte behandelbar.

Wie äußert sich eine Psoriasis vom Typ Zumbusch?

Bei der recht seltenen Schuppenflechte-Variante vom „Typ Zumbusch“ treten die ersten Symptome meist erst nach dem 50. Lebensjahr auf. Zu Beginn kommt es oft zu einem Fieberschub. Kurz danach treten dann die typischen Pusteln auf.

Zunächst sind meist Hautstellen betroffen, an denen sich die Haut berührt. Also z. B. unterhalb der weiblichen Brust oder in anderen Faltenbereichen. In der Regel breiten sich diese roten, pusteligen Herde (Erytheme) dann über den ganzen Körper aus. Im weiteren Verlauf kommt es zu einem Auf und Ab an Rückbildungen mit erneuten Fieberschüben und Hauterscheinungen.

Charakteristische Blutwerte

Bei der Schuppenflechte vom Typ Zumbusch kommt es kurz nach dem initialen charakteristischen Fieberschub und parallel zur Bildung der Pusteln zu einer Erhöhung der weißen Blutkörperchen (Leukozyten) und zu einem Absinken des Kalziumgehaltes im Blut.

Auch der Albumin-Wert in Blutplasma ist typischerweise erniedrigt. Albumin ist ein wichtiges Eiweiß unseres Körpers, welches u. a. als Transport-Protein dient und dessen verminderter Blutspiegel-Wert z. B. ein Hinweis für eine Leberschädigung sein kann.

Theorien zur Ursache

Die Ursachen der Psoriasis vom Typ Zumbusch liegen noch größtenteils im Dunkeln. Es gibt eine Reihe an Theorien, bewiesen ist nichts.

Offenbar kommt es bei der Zumbusch-Psoriasis zu einem massenhaften Einströmen von Interleukin-8 in die Hornschicht der Haut. Interleukine sind körpereigene Botenstoffe, auch Zytokine genannt. Hier aber scheint das Interleukin übers Ziel hinauszuschießen. Sein Einwandern in die Haut zieht wiederum neutrophile Granulozyten an, eine bestimmte Unterform der weißen Blutkörperchen. Und die verursachen dann die Entzündung der Haut.

Darüber hinaus scheint auch der sogenannte Tumornekrosefaktor (TNF) seine Hände im Spiel zu haben – noch so ein mysteriöses, körpereigenes Zytokin (das übrigens trotz des Namens in diesem Fall nichts mit Krebs zu tun hat).

Was ist eine Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris?

Die Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris ist ein Sondertyp der Schuppenflechte. Die Pusteln befinden sich nur an den Händen (Handinnenflächen) und Füßen (Fußsohlen).

Das Allgemeinbefinden ist bei der Psoriasis pustulosa palmaris et plantaris meist gut. Die Variante wird auch "Typ Barber" genannt.

Was ist eine Akrodermatitis continua suppurativa?

Bei der Akrodermatitis continua suppurativa kommt es zu einer Pustelbildung nur an den sogenannten Akren. Als Akren bezeichnen Mediziner die "hervorstehenden Körperenden", also Finger, Zehen, Hände, Füße, Nase, Kinn, Augenbrauen- und Jochbögen.

Außerdem kann es zu Nagel- und Haarverlust kommen. Die Akrodermatitis continua suppurativa wird auch Typ Hallopeau oder Morbus Hallopeau genannt.

Wie wird die Diagnose Schuppenflechte gesichert?

Die übliche Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris) ist eine typische Blickdiagnose, die der geübte Arzt in der Regel allein durch Anschauen der charakteristischen Hautveränderungen und Befragen des Patienten mit hinreichender Sicherheit stellen kann.

Zudem gibt es drei klassische Phänomene zur Diagnosesicherung, wenn der Arzt nicht nur anschaut, sondern auch anfasst:

  • Das "Kerzenwachs-Phänomen": Das Kratzen an einer psoriatischen Plaque erinnert aufgrund der Konsistenz an Kerzenwachs.
  • Das Phänomen des letzten Häutchens: Weiteres Kratzen lässt ein leicht verletzbares Häutchen unter der Psoriasis-Plaque erscheinen.
  • Das Auspitz-Phänomen: Das Verletzen des letzten Häutchens führt zu punktförmigen Blutungen.

In manchen Fällen, etwa wenn sich die Hauterscheinungen an speziellen Körperstellen (z.B. in Hautfalten) befinden, ist der Ausschluss anderer Erkrankungen erforderlich (z.B. Intertrigo oder Candidose). Nur selten ist eine Gewebeprobe mit histologischer Untersuchung notwendig, um die Verdachtsdiagnose zu bestätigen.

Was versteht man unter dem "Phänomen des letzten Häutchens"?

Typisch für die schuppenden Psoriasis-Herde ist, dass sich die Schuppen relativ leicht ablösen lassen und sich dabei oft auch die Haut darunter mit ablöst. Dieses Phänomen nennt man "Phänomen des letzten Häutchens". Es gilt als nahezu beweisend für eine Schuppenflechte.

Nach Ablösung dieser unteren Hautschicht kommt es zu einer punktförmigen Blutung aus den vermehrten und erweiterten Kapillaren (feinste Blutgefäße der Haut). Dies nennt man im Mediziner-Deutsch wiederum "Auspitz-Phänomen" oder auch "Phänomen des blutigen Taus".

Das "Kerzenwachs-Phänomen"

Ein weiterer kurioser Ausdruck, den man im Rahmen der Psoriasis gelegentlich zu hören bekommt, ist der des „Kerzenwachs-Phänomens“. Der Begriff ist dadurch entstanden, weil die von der Schuppenflechte befallenen, schuppenden Hautpartien in ihrer talgartigen Konsistenz oft an Kerzenwachs erinnern.

Das Kerzenwachs-Phänomen ist für Dermatologen eines der vielen diagnostischen Zeichen, die für das Vorliegen einer Schuppenflechte sprechen.

Mit welchen Hauterkrankungen kann man die Schuppenflechte verwechseln?

Normalerweise ist eine Verwechslung für einen erfahrenen Arzt so gut wie ausgeschlossen. Das äußere Erscheinungsbild der Schuppenflechte ist meist wegweisend und bedarf nur in Ausnahmefällen der diagnostischen Absicherung durch spezielle Maßnahmen wie der Hautbiopsie (histopathologische Untersuchung einer Gewebeprobe).

Es gibt allerdings durchaus Krankheiten, die ähnliche Hauterscheinungen produzieren können. Zu diesen zählen u. a. :

  • Kontaktekzeme (z. B. allergisches Kontaktekzem)
  • seborrhoisches Ekzem
  • nummuläres Ekzem
  • Syphilis (Lues)
  • Pityriasis rosea (Röschenflechte)
  • Pityriasis lichenoides chronica (Parapsoriasis guttata)
  • Tinea (Pilzinfektion)
  • psoriasiforme Ekzeme (z. B. bei HIV oder Arzneimittelallergie)
  • Intertrigo (im Bereich von Körperfalten auftretende, z. T. nässende Hautentzündung)

Richtungsweisende Fragen

Um die Diagnose Psoriasis individuell möglichst sicher stellen zu können, ist es deshalb ggf. erforderlich, dass Ihnen Ihr behandelnder Arzt folgende Fragen stellt:

  • Wann ist die Hauterkrankung erstmals aufgetreten?
  • Wie alt waren Sie zum Zeitpunkt des Krankheitsbeginns?
  • Nehmen Sie Medikamente ein – insbesondere neue Medikamente?
  • Sind andere Familienmitglieder von Schuppenflechte oder anderen Hauterkrankungen betroffen?
  • Lässt sich das sogenannte Köbner-Phänomen nachweisen (etwa durch berufliche Belastung, z. B. Verstärkung der Herde an den Knien bei Fliesenlegern)?
  • Ist der Verlauf anhaltend oder schubweise mit Besserung?
  • Welches sind die typischen Lokalisationen der Hautveränderungen?
  • Besteht Juckreiz?
  • Gibt es Nagelveränderungen?
  • Haben Sie Gelenkbeschwerden?
  • Waren Infektionen mit dem Beginn der Hautveränderungen oder einer Verschlimmerung verbunden?
  • Wie war die bisherige Therapie? Mit welchem Erfolg?

Wie wird der Schweregrad einer Schuppenflechte beurteilt?

Im Gegensatz zu anderen Krankheiten gibt es keine allgemeingültige Definition des Schweregrades einer Psoriasis. Es gibt nur sogenannte Scores, mit denen die objektivierbaren körperlichen Beschwerden quantifiziert und die Beeinträchtigung der Lebensqualität erfasst werden sollen.

Daneben werden verschiedene weitere Parameter bei der individuellen Bewertung des Krankheitsbildes berücksichtigt:

  • Lokalisation der Erkrankung (sichtbarer Bereich, Genitalregion)
  • besondere Symptome (Juckreiz)
  • Ansprechen auf Therapieversuche
  • Krankheitslast (individueller Umgang damit)
  • Notwendigkeit stationärer und rehabilitativer Maßnahmen in der Vergangenheit
  • Notwendigkeit einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung und Therapie

BSA (Body Surface Area)

Dieser Score misst die von Psoriasis-Plaques betroffene Hautoberfläche. Als Faustregel gilt hierbei: Eine Handfläche des betroffenen Patienten entspricht etwa einem Prozent (1%) von dessen Körperoberfläche.

PASI (Psoriasis Area and Severity Index)

Der PASI-Score erfasst die Ausdehnung und Ausprägung der Psoriasis-Symptome Rötung (Erythem), Dicke (Infiltration) und Schuppung der Plaques sowie die Lokalisation der betroffenen Hautstellen.

Der NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) ist ein weiterer Score, der der Beurteilung des Schweregrades der Psoriasis an den Finger- und Fußnägeln dient.

DLQI – Messen der Lebensqualität

Während der PASI ausschließlich die auf der Haut sichtbaren Auswirkungen der Schuppenflechte berücksichtigt, erfasst der DLQI (Dermatologische Lebensqualitäts-Index) dagegen die subjektiven Folgen dieser chronischen Hauterkrankung auf die Psyche und Lebensqualität der Betroffenen.

Der DLQI liefert quasi zusätzliche Informationen zu den psychosozialen Auswirkungen der Psoriasis auf verschiedene Lebensbereiche. Der Fragebogen besteht aus zehn Fragen, in denen ermittelt wird, wie sehr die Psoriasis das Leben bzw. den Alltag der Betroffenen in den vergangenen sieben Tagen beeinflusst hat. Die Skala reicht von 0 (gar nicht) bis 3 (sehr stark) und der erfragte DLQI ergibt einen Wert zwischen 0 und 30.

Scores: Sinnvoll oder nicht?

Vielleicht fragt sich der eine oder andere jetzt, wozu diese ganzen Scores (außer zu Studienzwecken) eigentlich gut sein sollen. Nun, tatsächlich ist es so, dass diese Messverfahren natürlich auch ihre Kritiker haben.

Da die zu einem bestimmten Zeitpunkt erfassten Informationen reine Momentaufnahmen einer chronischen, zum Teil stark wechselhaften Erkrankung darstellen, empfinden manche Betroffene diese Messmethoden als zu kurzsichtig.

Andererseits stellt sich dann allerdings die Frage, auf welche Art und Weise man das Ganze denn sonst möglichst objektiv bewerten könnte.

Werte über 10 sind entscheidend

Sehen Sie es einfach als eine Art Orientierungshilfe zur phasenweise Beurteilung einer chronisch verlaufenden Hautkrankheit und einer damit verbundenen, individuell optimalen Therapiestrategie.

Laut Leitlinien ist es nämlich so, dass bei der Schuppenflechte zwei dieser Scores einen Wert von 10 oder höher erreichen müssen, um die Psoriasis als mittelschwer bis schwer zu definieren und damit beispielsweise überhaupt erst eine systemische (innerliche) Therapie rechtfertigen zu können.

Wozu dient der PASI-Score?

Der PASI-Score dient zur Einteilung der Schuppenflechte in bestimmte Schweregrade. PASI steht dabei für "Psoriasis Area and Severity Index" (Area: Wo befinden sich die Psoriasis-Herde?, Severity: Wie ausgeprägt sind die Läsionen?).

Der Index orientiert sich an der Ausdehnung der Erkrankung sowie der Rötung, Dicke und Schuppung der Hautherde. Nach diesem System werden Punkte vergeben – bis hin zu maximal 72. Liegt der PASI-Score oberhalb von 10 Punkten, sprechen Mediziner von einer mittelschweren oder schweren Erkrankung.

In Therapie-Studien ist PASI ein Verlaufsparameter

In wissenschaftlichen Studien wird als klassischer Standardwert gerne auf den PASI 75 zurückgegriffen, der den Prozentsatz an Personen angibt, bei denen es im Behandlungs- bzw. Beobachtungsverlauf zu einer mindestens 75%igen Reduktion ihres PASI-Wertes gekommen ist. In entsprechender Weise kommen auch die Parameter PASI 50 oder 90 zum (wissenschaftlichen) Einsatz. PASI 100 entspräche einer Verbesserung des PASI-Scores um 100% und damit völliger Erscheinungsfreiheit.

Der PASI gilt für mittelschwere bis schwere Erkrankungen als zuverlässiger Schätzwert für den Schweregrad einer Schuppenflechte. Bei schwacher Symptomatik (z. B. Hautstellen nur an Ellbogen, Knie oder Kopfhaut) wird mitunter der „lokale PASI“ (LPSI) angewendet, der nur die Schwere der Einzelsymptome erfasst.

Quellen:

  • Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF): Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, Download: http://www.awmf.org, Zugriff Juni 2019.
  • Augustin et al.: Co-morbidity and age-related prevalence of psoriasis: Analysis of health insurance data in Germany. Acta Derm Venereol. 2010 Mar; 90(2):147-51. doi: 10.2340/00015555-0770.
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