Navigator-Medizin.de
   X   

[Krankheiten von A bis Z]

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

   X   

[Medikamente von A bis Z]

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

   X   

[Diagnostik & Laborwerte von A bis Z]

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

   X   

[Therapieverfahren von A bis Z]

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

   X   

[Gesundheitsthemen von A bis Z]

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

   X   

[Symptome von A bis Z]

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

   X   
Suche

Psoriasis-Arthritis: Symptome und Behandlung

Was ist eine Psoriasis-Arthritis? Welche Gelenke können Betroffen sein? Wie wird die Erkrankung behandelt? Im folgenden Beitrag finden Sie Fragen und Antworten zur Psoriasis-Arthritis.

Einführung

Eine Psoriasis-Arthritis (Psoriasis arthropathica, PsA) bezeichnet den Mitbefall der Gelenke bei einer Schuppenflechte. Es kommt zu unterschiedlich stark ausgeprägten Entzündungen in Gelenken, benachbarten Bändern und Weichteilen, die nicht selten mit einer verminderten Beweglichkeit sowie Schmerzen einhergehen.

Symptomatisch äußert sich eine Psoriasis arthropathica ähnlich wie Rheuma. Manchmal kommt es auch isoliert zu Psoriasis-bedingten Gelenkentzündungen, also ohne dass die Haut betroffen ist.

Häufigkeit des Gelenkbefalls bei Schuppenflechte

Bei etwa 5-10% aller Menschen mit Schuppenflechte kommt es im Laufe ihrer Erkrankung zu einem Befall der Gelenke (Psoriasis-Arthritis). Ob es dazu kommt oder nicht, scheint jedoch nicht von der Schwere der Hauterscheinungen abzuhängen.

Meistens treten die Gelenkentzündungen erst Jahre nach Beginn der Hauterkrankung auf. Im Schnitt beträgt diese Zeitspanne bei den Betroffenen 10 Jahre. Allerdings gibt es hier eine große Spannbreite. Es gibt auch Fälle, in denen die Psoriasis-Arthritis das erste Symptom der Schuppenflechte ist – in denen es also noch überhaupt keine Hauterscheinungen gab.

Werden von dem Krankheitsgeschehen nur die Gelenke befallen, ohne dass es zu den typischen Hauterscheinungen kommt, gestaltet sich die Diagnose allerdings besonders schwierig.

Symptome und Diagnostik

Diagnosestellung oft langwierig

Doch der Reihe nach: Da die Manifestation an Haut oder Nägeln einer Gelenkbeteiligung oft um Jahre vorausgehen, kann bereits die frühe Diagnose der PsA eine Herausforderung darstellen. Hierzu stehen den behandelnden Medizinern mehrere gute, international genutzte Screening-Instrumente zur Verfügung, beispielsweise der Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS), das Psoriasis Epidemiology Screening Tool (kurz: PEST) oder aber die Psoriatic Arthritis Screening Evaluation (PASE). Wichtig für Hausärzte und Dermatologen ist es, bei der Behandlung einer Schuppenflechte eine mögliche Psoriasis-Arthritis überhaupt in Erwägung zu ziehen und Symptome wie Gelenkschmerz oder Steifigkeit aktiv abzufragen.

CASPAR-Klassifikation bedingt praxistauglich

Für die Beurteilung des Schweregrades einer verifizierten Psoriasis-Arthritis hat die GRAPPA-Expertengruppe (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) in den letzten Jahren mehrere Messinstrumente untersucht und weiterentwickelt, welche aktuell in Studien evaluiert werden. Die gängigen CASPAR-Klassifikationskriterien (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) werden in dem Zusammenhang zwar als hochspezifisch, aber nur bedingt praxistauglich gesehen. Da sie Schwächen in der Sensitivität zeigen, sind sie vor allem bei sich gerade entwickelnder PsA nicht als Screening-Methode geeignet. Ihren Stellenwert haben die CASPAR-Kriterien aber weiterhin vor allem bei der Patienten-Rekrutierung in Studien.

Behandlung

Bei der Psoriasis-Arthritis (PsA) handelt sich um ein komplexes Krankheitsbild, welches neben chronisch-progredienten Entzündungen diverser Gelenkgruppen und charakteristischen Hautveränderungen auch eine Vielzahl an Begleiterkrankungen zur Folge haben kann. Um permanente Gelenkschäden und andere schwerwiegende gesundheitliche Belastungen zu vermeiden, sollte eine möglichst frühzeitige Diagnosestellung und Therapieeinleitung angestrebt werden. 

Hierbei kristallisiert sich die Devise „Hit hard and early“ in Fachkreisen zunehmend als überlegene Handlungsoption heraus. Für diese starke und schnelle Intervention gelten heute selektive Hemmer des Tumor-Nekrose-Faktors (TNF) wie Infliximab, Adalimumab oder das neuere Golimumab als hocheffektive Mittel der Wahl – nicht nur zur Symptombekämpfung, sondern explizit auch zur signifikanten Verbesserung des Krankheitsverlaufs.

Konventionelle Therapien können Krankheitsverlauf nicht bremsen

Zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis wurden in den vergangenen Jahrzehnten nichtsteroidale Antirheumatika und später auch verschiedene krankheitsmodifizierende Basistherapien verordnet. Diese traditionellen DMARDs (disease-modifying antirheumatic drugs) haben teilweise auch heute noch ihre Berechtigung und Bedeutung. Zu berücksichtigen ist aber, dass diese konventionellen synthetischen Arzneimittel nicht imstande sind, den Krankheitsprozess zu verlangsamen oder gar zu stoppen – im Gegensatz zu den Biologicals (bDMARDs), welche den Verlauf einer PsA positiv beeinflussen und maßgeblich steuern können.

Bewährte Stufentherapie mit TNF-Inhibitoren

Bei der Behandlung der aktiven Psoriasis-Arthritis sollten Haut- und Gelenkmanifestationen idealerweise gleichzeitig und gesamthaft therapiert werden. Die European League Against Rheumatism (EULAR) hat hierzu Empfehlungen erarbeitet und kürzlich aktualisiert, die Ärzten beim Management der Erkrankung helfen sollen. Dieser stadien- und befallsadaptierte Algorithmus umfasst dabei in einem 4-Stufen-Modell das gesamte pharmakotherapeutische Spektrum – beginnend mit lokalen Glukokortikoid-Injektionen und nichtsteroidalen Antirheumatika.

Auch Medikamente wie Interleukin-(IL-)12/23-Hemmer, IL-17-Hemmer oder Phosphodiesterase-4-hemmer finden darin erste Erwähnung – ebenso wie chemisch hergestellte, zielgerichtete DMARD (tsDMARD). Aufgrund der fehlenden Erfahrung in Bezug auf Effektivität und Sicherheit spielen all diese Medikamente in den Richtlinien allerdings nur dann eine Rolle, wenn TNF-Hemmer kontraindiziert sind oder das Therapieziel auch nach 6 Monaten nicht erreicht werden kann.

Viele Betroffene bleiben langfristig bei TNF-Blockern

Britische Registerdaten zeigen, dass viele Betroffene mit Psoriasis-Arthritis (PsA) lange unter einer einmal begonnenen Therapie mit einem Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-α-Inhibitor verbleiben. In einer Studie wurde speziell die Langzeitwirksamkeit der initialen TNF-Inhibitor-Therapie bei PsA-Patienten untersucht. Außerdem sollten Faktoren identifiziert werden, die mit einer langanhaltenden Wirkung assoziiert sein könnten. Zur Auswertung kamen Daten von 625 Patienten, die zwischen März 2002 und Juli 2006 mit der Diagnose „Psoriasis-Arthritis“ in das Biologika-Register der British Society for Rheumatology (BSRBR) eingeschlossen wurden. Ende des Auswertungszeitraums war der 31. Januar 2014.

Prädiktoren für Persistenz identifiziert

Nach drei, fünf und acht Jahren wendeten noch 61 %, 47 % bzw. 33 % den initial verordneten TNF-Inhibitor an. Die Gründe für ein Absetzen waren zu je etwa einem Drittel unzureichende Wirksamkeit, Nebenwirkungen und andere/unbekannte Ursachen. 20 % der Betroffenen gingen innerhalb der acht Jahre verloren. 270 begannen im Beobachtungszeitraum die Therapie mit einem zweiten und 111 die Therapie mit einem dritten TNF-Inhibitor – bei vergleichbaren Persistenzraten wie unter der Erstlinientherapie. Für Betroffene, die in der Erstlinientherapie Etanercept (n=345) oder Adalimumab (n=99) erhalten hatten, ergaben sich höhere Persistenzraten im Vergleich zu Infliximab (n=181).

Weitere Faktoren, die mit einem Fortführen der Therapie über mindestens fünf Jahre in Verbindung standen, waren:

  • männliches Geschlecht
  • niedrigere Werte im Health Assessment Questionnaire (HAQ)
  • Abwesenheit von Begleiterkrankungen bei Behandlungsbeginn

Im Unterschied zu einigen früheren Studien, denen zufolge die Kombination eines TNF-inhibitors mit Methotrexat (MTX) die Persistenz verbessert, zeigte die Komedikation mit MTX in dieser Studie keinen Einfluss. Er konnte aber auch nicht adäquat untersucht werden, da weniger als 20 % der mit Infliximab Behandelten kein MTX erhalten hatten. Die beiden anderen TNF-Inhibitoren wurden bei etwa jedem zweiten Betroffenen mit MTX kombiniert.

Fazit

Die Daten zeigen, dass im UK fünf Jahre nach Behandlungsbeginn mit einem der damals verfügbaren TNF-Inhibitoren noch etwa jeder zweite Betroffene unter der Therapie verblieben war. Es konnten nur wenige Faktoren mit einer langanhaltenden Therapie in Verbindung gebracht werden. Im Gegensatz zu anderen Studien war die Komedikation mit MTX nicht mit einer höheren Persistenz assoziiert. Bei den mit Infliximab Behandelten war hierzu aber keine eindeutige Aussage möglich. Möchte jemand einen TNF-Inhibitor absetzen, kann der Wechsel auf einen zweiten oder dritten TNF-Inhibitor sinnvoll sein.

Offizielle Empfehlungen 

EULAR setzt auf MTX und bDMARDs

Im Zentrum der EULAR-Empfehlungen stehen ab Phase 2 diejenigen Medikamente, die sich seit vielen Jahren in der Therapie der Psoriasis-Arthritis bewährt haben. Diese sind neben Methotrexat – und bei Kontraindikation anderen synthetischen DMARDs – vor allem hochselektive TNF-alpha-Blocker wie Infliximab (IFX), Adalimumab (ADA) sowie Golimumab (GLM).

Das Ziel einer PsA-Behandlung sollte laut EULAR-Expertengruppe das Erreichen einer vollständigen klinischen Remission (keine Beschwerden mehr) oder zumindest einer minimalen Krankheitsaktivität sein – was das Gremium mit der empfohlenen, abgestuften Kombination aus synthetischen und vor allem biologischen Wirkstoffen auch als erreichbar erachtet.

GRAPPA befürwortet raschen Einsatz von Biologika

Die ebenfalls kürzlich aktualisierten Handlungsempfehlungen der GRAPPA-Fachgruppe sind in sechs klinische Manifestationsbereiche gegliedert. Diese sind als Flussdiagramme dargestellt und unterscheiden nach möglicher Standard- oder aber beschleunigter Therapie. Neuere Substanzen werden aufgrund mangelnder Sicherheit und Erfahrung dort explizit nicht empfohlen. Die Biologika sind bei gegebener Indikation auch hier das Mittel der Wahl – wobei diese in den GRAPPA-Guidelines oft schon deutlich früher zum Einsatz kommen als im EULAR-Schema.

Auch die internationale Fachautorengruppe des zugrundeliegenden Review-Artikels favorisiert nach umfassender Studien-Recherche ausdrücklich die frühe Intensivbehandlung, um den Krankheitsverlauf nachhaltig zu verbessern und Gelenkzerstörung rechtzeitig aufzuhalten.

Therapiepause nach erfolgreicher Intensivbehandlung

Nützlich ist in dem Zusammenhang ein handlungsrelevanter Hinweis – erwähnt auf den Fachbereichs-Kongressen von EULAR/ GRAPPA: Hiernach können bDMARDs nach erfolgreicher Intervention oft ohne Unterbrechung durch neue Krankheitsschübe bzw. Funktionsbeeinträchtigung abgesetzt werden – insbesondere bei Betroffenen in klinischer Remission, in frühem Stadium oder mit niedriger Krankheitsaktivität. Eine solche Therapiepause nach früher, intensiver und effektiver Behandlung ist wiederum auch vorteilhaft, um schwer kalkulierbare, unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu vermeiden und langfristige Kosten zu reduzieren.

Aktuelle Studien

Ustekinumab bei Psoriasis-Arthritis: Ansprechen unabhängig von DMARD-Vortherapie und Erkrankungsdauer

Betroffene mit Psoriasis-Arthritis (PSA) profitieren unabhängig von der Vorbehandlung mit konventionellen synthetischen krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten (csDMARDs) und der Erkrankungsdauer von der Behandlung mit Ustekinumab, wie Daten der Studien PSUMMIT 1 und 2 zeigen (McInnes et al.).

Betroffene mit PsA werden initial zumeist mit csDMARDs oder nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und erst nach unzureichendem Ansprechen oder bei Unverträglichkeit mit Biologika behandelt. Aktuelle Empfehlungen unterstützen dabei einen „Treat-to-Traget“-Ansatz mit dem Ziel der Remission oder einer niedrigen Krankheitsaktivität.

Die PSUMMIT-Studien

In den Studien PSUMMIT 1 und 2 wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Ustekinumab bei Erwachsenen mit aktiver PsA untersucht. Probanden beider Studien hatten trotz überwiegender Vorbehandlung mit NSAR oder csDMARDs eine aktive Erkrankung. 180 der 312 (57,7 %) Teilnehmer der PSUMMIT 2-Studie waren außerdem mit einem Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Inhibitor vorbehandelt.

Die Ustekinumab-Dosierung betrug 45 mg oder 90 mg zu Woche 0 und 4 und dann alle zwölf Wochen als subkutane Injektion. Patienten des dritten Studienarms wurden nach Gabe von Placebo zu Woche 0, 4, 16 und 20 in Woche 24 auf 45 mg Ustekinumab umgestellt. Bei einer weniger als 5 %igen Besserung der Zahl der geschwollenen und schmerzhaften Gelenke zu Woche 16 wurden Patienten des Placeboarms schon zu diesem Zeitpunkt auf 45 mg Ustekinumab umgestellt und Patienten des 45 mg-Arms auf die 90 mg-Dosierung.

Keine Unterschiede im Ansprechen

Ustekinumab erwies sich in beiden Studien als wirksam hinsichtlich des Rückgangs der Zeichen und Symptome der PsA, einschließlich einer Hemmung der radiologischen Progression. In der vorliegenden Post-Hoc-Analyse wurden die gepoolten Daten der TNF-Inhibitor-naiven Patienten beider Studien in Abhängigkeit von der Vorbehandlung und der Krankheitsdauer ausgewertet. Die beiden Ustekinumab-Dosierungen wurden ebenfalls gepoolt. Einbezogen in die Analyse wurden 747 Patienten, von denen 179 (24 %) Methotrexat (MTX)-naiv und 146 (19,5 %) csDMARD-naiv waren. Hinsichtlich des Anteils der Patienten mit einer mindestens 20 %igen, 50 %igen oder 70 %igen Verbesserung der Symptomatik im American Academy of Rheumatology (ACR)-Score unterschieden sich die MTX- und die csDMARD-naiven Patienten nicht vom gesamten Kollektiv der TNF-Inhibitor-naiven Patienten. Gleiches gilt für den Anteil der Patienten mit einem DAS28-CRP (Disease Activity Score – C-reactive Protein)-Ansprechen oder der DAS28-CRP-Remission. Der Anteil der Patienten mit einer kompletten Rückbildung der Enthesitis oder Daktylitis zu Woche 24 war ebenfalls vergleichbar und im gesamten Kollektiv der TNF-alpha-Inhibitor-naiven Patienten mit 36,2 % bzw. 42,9 % signifikant höher als unter Placebo mit 19,9 % bzw. 25,5 % (p<0,001 bzw. p=0,003). Gemessen anhand des ACR20-, ACR50- und ACR70-Ansprechens machte es keinen Unterschied, ob die Patienten weniger als ein Jahr, ein bis drei Jahre oder bereits mehr als drei Jahre an PsA erkrankt waren. Die Ansprechraten waren dabei schon zu Woche 4 und 16 höher als in der Placebogruppe.

Fazit

In der Gesamtanalyse der beiden PSUMMIT-Studien war das ACR- und PASI (Psoriasis Area and Severity Index)-Ansprechen generell unabhängig davon, ob Patienten eine begleitende MTX-Therapie erhielten oder nicht. Numerisch waren die Ansprechraten bei Patienten ohne begleitende MTX-Therapie allerdings höher als unter der Kombination von MTX mit Ustekinumab. Eine Analyse von „Real-World“-Daten des Patientenregisters BIOPURE bestätigt ein weiteres Ergebnis der PSUMMIT-Studien, dem zufolge Biologika-native Patienten tendenziell länger unter einer Ustekinumab-Therapie verbleiben und besser darauf ansprechen als Patienten mit einer oder mehreren erfolglosen Vortherapien mit TNF-Inhibitoren. Für diese TNF-Inhibitor-naiven Patienten zeigen die Ergebnisse der vorliegenden Post-Hoc-Analyse nun, dass ihr Ansprechen unabhängig von der Vorbehandlung mit MTX oder csDMARDs generell ist. Die Erkrankungsdauer muss bei der Therapieentscheidung ebenfalls nicht berücksichtigt werden.

Ixekizumab bei Psoriasis-Arthritis: Kombination mit cDMARDs ohne zusätzlichen Benefit?

Der Interleukin-17A-Antikörper Ixekizumab hat seine Wirksamkeit bei Psoriasis-Arthritis nach Vorbehandlung mit Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Inhibitoren in der SPIRIT-P2-Studie unter Beweis gestellt. Von der begleitenden Behandlung mit konventionellen synthetischen krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten (cDMARDs) einschließlich Methotrexat profitieren Patienten nach Daten einer Subgruppenanalyse nicht.

Biologika werden bei Psoriasis-Arthritis häufig in Kombination mit cDMARDs eingesetzt. Der Nutzen ist allerdings nicht eindeutig belegt, nachdem randomisierte kontrollierte Studien keine Steigerung der Wirksamkeit durch cDMARDs im Vergleich zur alleinigen Biologika-Therapie ergeben haben. Demgegenüber weisen Registerstudien daraufhin, dass die Kombination von Biologika mit cDMARDs – insbesondere in Bezug auf die Zeit, die Patienten unter der Therapie verbleiben („Drug Survival“) – von Vorteil sein könnten. Studien zu Patienten, die ausnahmslos mit TNF-Inhibitoren vorbehandelt waren, liegen zu dieser Fragestellung nicht vor.

Die SPIRIT-P2-Studie

Bei der vorliegenden Publikation handelt es sich um eine retrospektive Auswertung der randomisierten internationalen Phase III-Studie SPIRIT-P2, die – zusammen mit der Studie SPIRIT-P1 – die Grundlage der Zulassung des Interleukin-17A-Antikörpers Ixekizumab bei Psoriasis-Arthritis bildete. Alle Patienten der SPIRIT-P2-Studie hatten im Vorfeld eine Anti-TNF-Therapie erhalten, die aufgrund mangelnder Wirksamkeit oder wegen Unverträglichkeit beendet worden war. Zu Beginn der 24-wöchigen Doppelblindstudie wurden sie randomisiert im Verhältnis 1:1:1 der Gabe von Placebo (n=118) oder Ixekizumab in der Dosierung von 80mg s.c. alle zwei Wochen (Q2W; n=123) oder alle vier Wochen (Q4W; n=122) zugeordnet. Zu Woche 0 erhielten Patienten beider Verumgruppen eine Startdosis von 160mg Ixekizumab. Primärer Endpunkt war eine mindestens 20%ige Verbesserung im American College of Rheumatology-Index (ACR20-Response). Zu den sekundären Endpunkten zählten der Anteil der Patienten mit einer ACR50- oder ACR70-Response, mit minimaler Krankheitsaktivität (MDA) und mit einem mindestens 75%igen Rückgang der Hautsymptome im Psoriasis Area and Severity Index (PASI75-Response).

cDMARDs verbessern Ansprechen nicht

Von den 118 Patienten der Placebogruppe erhielten 52 cDMARDs. Unter Ixekizumab waren es 60 der 122 Patienten der Q4W- und 73 der 123 Patienten der Q2W-Gruppe. Die meisten der mit cDMARDs behandelten Patienten erhielten Methotrexat. In Bezug auf die Wirksamkeit war Ixekizumab Placebo in allen Endpunkten überlegen – unabhängig von der zusätzlichen Gabe von cDMARDs. Neben dem ACR20-, ACR50- und MDA-Ansprechen betraf dies auch den Rückgang der Entzündungsaktivität im Disease Activity Score-CRP (DAS28-CRP) und im Disease Activity Index for PsA (DAPSA) sowie die Verbesserung im Health Assessment Questionnaire-Disability Index (HAQ-DI). In einigen Endpunkten wie dem HAQ-DI sprachen mit Ixekizumab behandelte Patienten ohne begleitende cDMARD-Therapie sogar besser an als mit einer solchen.

Diskussion

Inwieweit eine begleitende die cDMARD-Therapie die Wirksamkeit von Biologika bei Psoriasis-Arthritis beeinflussen kann, ist Gegenstand einer kontroversen Diskussion. Ergebnisse früherer randomisierter kontrollierter Studien stimmen mit den hier vorgestellten Daten überein, denen zufolge Biologika eine klinische Wirksamkeit zeigen – unabhängig davon, ob sie allein oder zusätzlich zu cDMARDs einschließlich Methotrexat eingesetzt werden. Keine dieser Studien wurde jedoch für einen direkten Vergleich konzipiert. Daten aus der Routineversorgung sind zudem etwas kontroverser. So weisen einige Registerstudien auf eine vergleichbare Wirksamkeit hin. Mit Biologika behandelte Patienten verbleiben Langzeitdaten zufolge aber länger unter der Therapie, wenn sie zusätzlich Methotrexat erhalten. Limitationen der Analyse der SPIRIT-P2-Daten ergeben sich unter anderem dadurch, dass alle Patienten aufgrund der Einschlusskriterien cDMARD-erfahren waren. Aussagen zur Sicherheit sind aufgrund der geringen Patientenzahlen in den verschiedenen Subgruppen ebenfalls nur bedingt möglich.

Fazit

Ob allein oder in Kombination mit cDMARDs: Die Daten belegen die Wirksamkeit von Ixekizumab bei Psoriasis-Arthritis nach unzureichendem Ansprechen oder bei Unverträglichkeit einer Anti-TNF-Therapie. Die Häufigkeit unerwünschter Arzneimittelwirkungen oder schwerer Nebenwirkungen (einschließlich schwerer Infektionen) stimmen mit Berichten früherer Studien zum Einsatz von Ixekizumab bei Psoriasis-Arthritis und Psoriasis überein.

Quellen:

  • S.P. Raychaudhuri et al.: Management of psoriatic arthritis: Early diagnosis, monitoring of disease severity and cutting edge therapies. Journal of Autoimmunity (2016) http://dx.doi.org/10.1016/j.jaut.2016.10.009.
  • Fagerli KM, Kearsley-Fleet L, Watson KD et al. Long-term persistence of TNF-inhibitor treatment in patients with psoriatic arthritis. Data from the British Society for Rheumatology Biologics Register. RMD Open 2018; 4(1): e000596.
  • McInnes IB, Chakravarty SD, Apaolaza I et al. Efficacy of Ustekinumab in biologic-naïve patients with psoriatic arthritis by prior treatment exposure and disease duration: data from PSUMMIT 1 and PSUMMIT 2. RMD Open 2019; 5: e000990. doi:10.1136/ rmdopen-2019-000990.
  • Nash P, Behrens F, Orbai AM et al. Ixekizumab is efficacious when used alone or when added to conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs (cDMARDs) in patients with active psoriatic arthritis and previous inadequate response or intolerance to tumour necrosis factor inhibitors. RMD Open 2018; 4: e000692.
Inhaltsverzeichnis Top
Anzeige

Bluthochdruck

Bluthochdruck natürlich senken

Sie wollen sich und Ihrer Gesundheit etwas Gutes tun und sich vor Bluthochdruck, Herzinfarkt und Schlaganfall schützen? Fangen Sie bei Ihren Gefäßen an! Wie das auf ganz natürlichem Weg geht, erfahren Sie hier.

weiterlesen

 
Anzeige
Anzeige