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Tumorschmerztherapie: WHO-Stufenplan und Medikamente

Welche Medikamente stehen zur Behandlung von Tumorschmerzen zur Verfügung? Müssen es immer Opiate sein? Und was für Verfahren sind die Nervenblockade und Radionuklidtherapie bei schmerzhaften Tumoren? Diese und viele weitere Fragen rund um das Thema Tumorschmerztherapie beantworten wir im folgenden Beitrag.

Stufentherapie

Welche Medikamente fallen unter die Stufe I der WHO-Stufentherapie?

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ein Stufenschema zur Behandlung von Tumorschmerzen herausgegeben, das als Standard gilt. Demnach wird die Schmerzbehandlung nach Möglichkeit immer mit "leichteren" Schmerzmitteln begonnen, und erst wenn diese nicht mehr ausreichen, auf die nächst-höhere Stufe geschaltet.

Zur Stufe I gehören "leichtere" Schmerzmittel, die keine Opioide bzw. Morphine enthalten. Sie wirken im Gegensatz zu den Opioiden (die ihre Wirkung direkt im Schmerzzentrum des Gehirns entfalten) am Ort des Geschehens. Zu dieser Gruppe gehören die Wirkstoffe der sogenannten NSAID (z.B. ASS, Acetylsalicylsäure, Aspirin, Ibuprofen, Diclofenac), Paracetamol und Metamizol (das vor allem bei krampf- und kolikartigen Schmerzen eingesetzt wird).

Dabei gilt trotz des scheinbar zurückhaltenden Vorgehens des WHO-Stufenschemas der Grundsatz, immer so zu behandeln, dass der Betroffene schmerzfrei wird. Die früher verbreitete Haltung vieler Ärzte, Opiate und Morphine wegen ihrer Suchtgefahr möglichst gar nicht zu geben, gilt heute als überholt.

Welche Medikamente fallen unter die Stufe II der WHO-Stufentherapie?

Zur Stufe II der WHO-Stufentherapie von Tumorschmerzen zählen schwach wirksame Opioide. Die Bezeichnung "schwach wirksam" ist ein bisschen irreführend, da es sich bei diesen Medikamenten um sehr starke Schmerzmittel handelt. Das "schwach wirksam" gilt nur im Vergleich zu dem noch sehr viel stärker wirkenden Morphin, bei dem es sich ebenfalls um ein Opioid handelt.

Zu dieser Gruppe der Stufe II gehören Tramadol, Tilidin und Codein. Alle drei Wirkstoffe lindern den Schmerz sehr viel stärker als die Medikamente der WHO-Stufe I (NSAID u.a.) und können auch mit diesen kombiniert werden. Sie müssen vom Arzt verschrieben werden, fallen aber im Gegensatz zu den starken Opioiden (Morphin u.a.) nicht unter die Betäubungsmittelverordnung.

Welche Medikamente fallen unter die Stufe III der WHO-Stufentherapie?

Schmerzmittel der WHO-Stufe III sind stark wirksame Opioide. Hierzu gehören Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Hydromorphon und Buprenorphin.

Diese Mittel werden erst eingesetzt, wenn mit den Medikamenten der Stufen I und II keine ausreichende Schmerzlinderung mehr erreicht wird. Sie fallen unter die Betäubungsmittelverordnung, d.h. der Arzt muss bei der Verschreibung ein gesondertes Rezept ausfüllen.

Während früher große Vorbehalte gegen stark wirksame Opioide vorherrschten und sie nur "im äußersten Notfall" eingesetzt wurden, wird heute ein Einsatz sehr viel eher empfohlen. Werden Morphin oder seine o.g. Verwandten mit Bedacht eingesetzt, wird vor allem die Dosis nur langsam gesteigert, sind die befürchteten Nebenwirkungen (u.a. Suchtgefahr) in der Regel gut händelbar. Es ist also heute nicht mehr so, dass nur "dem Tode geweihte" Patienten diese stark wirksamen Opioide verordnet bekommen. Viele Experten empfehlen bei mit anderen Medikamenten nicht mehr beherrschbaren Schmerzen sogar ausdrücklich den Einsatz von Morphin, Fentanyl etc., weil eine ausreichende Schmerzlinderung sich auch positiv auf den Selbstheilungseffekt des Körpers auswirkt.

Medikamente

Welches sind die wichtigsten Schmerzmittel bei Krebserkrankungen, die keine Opioide (Morphin etc.) enthalten?

ASS (Aspirin etc.), Diclofenac, Ibuprofen, Paracetamol und Metamizol. Schmerzmittel mit diesen Wirkstoffen werden in der Tumorschmerztherapie oft in der Stufe 1 nach dem WHO-Stufenschema eingesetzt.

Warum werden bei tumorbedingten Knochenschmerzen meist Schmerzmittel mit einer entzündungshemmenden Komponente eingesetzt? 

Bei Knochenmetastasen, aber auch bei primären Knochentumoren verursacht der Krebsherd Umbauprozesse, die oft zu einer entzündlichen Schwellung in diesem Bereich führen.

Um nicht nur den Schmerz, sondern auch diese entzündlichen Prozesse (die sonst ihrerseits den Bereich weiter destabilisieren und Schmerzen verursachen) einzudämmen, werden daher meist Schmerzmittel verordnet, die auch einen entzündungshemmenden Effekt haben.

Dosierung

Warum wird in der Tumor-Schmerztherapie eine durchgehende Dauerbehandlung empfohlen?

Im Gegensatz zur Migräne oder anderen Erkrankungen, bei denen Schmerzmedikamente nur eingenommen werden sollten, wenn tatsächlich Schmerzen auftreten, gilt in der Tumorschmerztherapie eher die Empfehlung, die Schmerzen dauerhaft zu behandeln, also gar nicht erst auftreten zu lassen.

Deshalb verordnen erfahrene Schmerztherapeuten bei Patienten mit tumorbedingten Schmerzen in der Regel ein festes Behandlungsschema, bei dem die Medikamente immer zur gleichen Zeit und in einer festgeschriebenen Dosierung eingenommen werden – unabhängig davon, ob Schmerzen vorhanden sind oder nicht. Damit soll verhindert werden, dass der Schmerz chronisch wird. Es geht also darum, möglichst das nächste Medikament einzunehmen, bevor die Wirkung des letzten aufhört.

Nach einer Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beginnt man das Behandlungsschema dabei mit normalen Schmerzmedikamenten und geht bei Bedarf auf stärkere Mittel, ggf. auch Morphine über.

Warum ist es bei Schmerzmedikamenten der WHO-Stufe II so wichtig, die Tageshöchstdosis nicht zu überschreiten?

Die schwächeren Opioide wie Tramadol, Tilidin und Codein sind sehr stark wirksame Schmerzmittel, bei denen allerdings eine Dosiserhöhung über die angegebene Tageshöchstmenge hinaus keinen zusätzlichen Effekt mehr bringt.

Im Gegenteil: Wird diese Dosis überschritten, nimmt nur die Gefahr an Nebenwirkungen zu.

Haben Schmerzmittel der WHO-Stufe III eine Tageshöchstdosis?

Nein, eine Tageshöchstdosis gibt es nur für Buprenorphin. Morphin, Fentanyl, Oxycodon und Hydromorphon können abhängig von der Schmerzstärke so hoch dosiert werden wie notwendig.

Allerdings ist es für die Verträglichkeit wichtig, die Dosis nur langsam zu steigern.

Spezialverfahren

Wann kann in der Tumorschmerztherapie eine Nervenblockade sinnvoll sein?

Bei starken Schmerzen, die nur über einen bestimmten Nerven weitergeleitet werden, kann man diese Nervenbahn mit Medikamenten kurzzeitig oder auch langfristig betäuben. Dieses Verfahren der Schmerztherapie nennt man Nervenblockade.

Ein Beispiel in der Tumorschmerztherapie ist die sogenannte Zöliakusblockade bei Bauchspeicheldrüsenkrebs. Die Schmerzen, die ein Bauchspeicheldrüsen verursachen kann, werden je nach Sitz fast ausschließlich über den Zöliakus-Nerv weitergeleitet. Hier kann die Nervenblockade also sinnvoll sein. Ebenso gilt dies für andere Krebserkrankungen, bei denen die Schmerzen von einem eng umschriebenen Gebiet ausgehen.

Ist eine Nervenblockade vorgenommen worden, sind Schmerzmedikamente zumindest zeitweise oft nicht mehr notwendig oder sie können deutlich reduziert werden.

Auf welche Weise lindert die Radionuklidtherapie die Schmerzen bei Knochenmetastasen?

Die Radionuklidtherapie wird vor allem bei diffus verteilten Knochenmetastasen angewandt, wenn also die Tumorherde nicht nur an einer fest definierten Stelle sondern verstreut sitzen. Sie dient in erster Linie der Schmerzlinderung, weniger der Krebsbehandlung.

Das Prinzip: Es werden radioaktive Substanzen verabreicht, die chemisch Kalzium ähneln und sich daher nach der Einnahme vor allem im Knochen ansammeln – und dort insbesondere in stoffwechselaktiven Bereichen (also den Metastaseherden). Dort entfalten sie dann ihre Wirkung. Der Strahlungseffekt trifft somit vor allem die Metastasen.

Schmerzen können zu Beginn sogar zunehmen

Wichtig zu wissen: Zu Beginn der Behandlung kann es kurzfristig sogar zu einer Verstärkung der Schmerzen kommen, weil die Strahlung in den ohnehin schon gereizten Knochenarealen die Entzündungsreaktion verstärkt. Deshalb werden in der Anfangsphase zusätzlich oft weitere, entzündungslindernde Schmerzmedikamente gegeben. Nach dieser Phase aber führt der Strahlungseffekt auf die Metastasenherde zu einer anhaltenden Schmerzlinderung.

Quellen:

  • Beubler, E. Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie. Springer-Verlag, Wien, 2012

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