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Psoriasis (Schuppenflechte): Behandlung und Prognose

Welche äußere Behandlung mit Salben & Co hilft bei der Schuppenflechte? Welche systemischen Medikamente gibt es und wie wirken sie? Ist Psoriasis heilbar? Die Antworten finden Sie im folgenden Beitrag.

Auch wenn bislang immer noch nicht heilbar, so hat sich in den letzten Jahrzehnten doch einiges in der Therapie der Schuppenflechte getan. Innovative Medikamente sowohl in der äußerlichen als auch in der innerlichen Behandlung der Psoriasis sorgen zunehmend dafür, dass Betroffene weniger Leidensdruck bzw. eine höhere Lebensqualität empfinden.

Behandlung der Schuppenflechte: kurze Einführung

Zur Behandlung der Schuppenflechte steht ein Sammelsurium unterschiedlichster Therapieoptionen zur Verfügung, die alle ein gemeinsamer Nachteil eint: Heilbar ist die Psoriasis mit ihnen nicht. Zurückdrängen lassen sich die unschönen Hautveränderungen bei konsequenter Anwendung aber schon, im ein oder anderen Fall sogar dauerhaft.

Die Wahl des Behandlungsverfahrens hängt von den befallenen Körperregionen und dem Schweregrad der Erkrankung ab. Verschiedene Therapieformen können prinzipiell auch miteinander kombiniert werden, wobei bestimmte Faktoren wie etwa Dauer und Dosierung der jeweiligen Maßnahme zu beachten sind.

Therapieformen je nach Schweregrad

Je nach Schweregrad und Lokalisation Ihrer Schuppenflechte sowie unter Berücksichtigung möglicher Begleiterkrankungen stehen Ihnen grundsätzlich verschiedenste Therapieformen zur Verfügung. 

Eine orientierende Empfehlung zur stadiengerechten Behandlung der Psoriasis sehen Sie nachfolgend:

  • leichte Form der Psoriasis: vor allem äußerliche Behandlung mit Calcineurin-Hemmern, Dithranol, Kortison-Präparaten, Tazaroten, Vitamin D3-Analoga, Laser oder evtl. Steinkohlenteer
  • mittelschwere Form: äußerliche Behandlung + Photo-, Klima- bzw. Balneotherapie, ggf. psychosoziale Therapie
  • schwere Form: äußerliche Behandlung + Photo-/Klima-/Balneotherapie + systemische (innerliche) Therapie mit Cyclosporin A, Fumarsäureester, Methotrexat, Retinoiden oder sogenannten Biologicals (z.B. Adalimumab), ggf. psychosoziale Therapie

Topische Therapie

Topisch heißt hier nichts anderes als "örtlich" oder "äußerlich". Wenn man also bei einer Schuppenflechte nur die Haut direkt behandelt, zum Beispiel mit Salben, dann ist das eine topische Therapie. Demgegenüber steht die systemische (innerliche) Behandlung, bei der man einen Wirkstoff schluckt oder spritzt.

Bei der Psoriasis kommen u. a. folgende topische Therapievarianten zum Einsatz:

  • Schuppenablösung (Keratolyse) mit z. B. salicylsäure- oder harnstoffhaltigen Salben
  • Vitamin D3-Derivate, Retinoide (Vitamin A-Abkömmlinge) und Dithranol zur Hemmung der schnellen Zellvermehrung mit Schuppenbildung
  • antientzündlich wirkende, kortisonhaltige Präparate bzw. topische Calcineurin-Hemmer, ggf. ergänzende Öl-, Schwefel- oder Solebäder

Leitlinienempfehlungen zur topischen Therapie

Die Behandlung der Schuppenflechte hat sich in den letzten 20 Jahren stark verändert – auch in der äußerlichen Therapie. Im folgenden geben wir Ihnen einen Überblick, welche Behandlungsoptionen in den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften empfohlen werden und wie sie zu bewerten sind.

Calcineurin-Inhibitoren

Calcineurin-Inhibitoren beeinflussen das Immunsystem und wirken antientzündlich. Ursprünglich für die Transplantationsmedizin entwickelt, haben sie ihren Platz auch in der Dermatologie gefunden. Zu ihnen gehören die topischen (äußerlichen) Wirkstoffe

  • Tacrolimus (Protopic®) und
  • Pimecrolimus (Elidel®).

Pilze liefern hochwirksame Substanzen, die für die Medizin nutzbar gemacht werden können. Bekanntestes Beispiel ist sicherlich das aus Pilzen stammende Antibiotikum Penicillin. Auch Pimecrolimus ist ein Wirkstoff, der aus Pilzen gewonnen wurden. Tacrolimus stammt dagegen aus einem Bakterium (Streptomyces tsukubaensis).

Einsatz bei der Schuppenflechte

Im Off-label-use (d.h. außerhalb der Zulassung) werden sie auch zur Lokalbehandlung der Plaque-Psoriasis eingesetzt. Die Leitlinien-Autoren halten das dort für erwägenswert, wo Kortison-Präparate eher nicht in Frage kommen. Etwa bei Läsionen im Gesicht, an intertriginösen Stellen oder im Genito-Anal-Bereich. Am übrigen Körper wird die Anwendung der Calcineurin-Inhibitoren dagegen nicht empfohlen, angesichts bestehender Therapiealternativen, mangelnder Datenlage und fehlender Zulassung.

Mit dem klinischen Wirkungseintritt ist nach etwa zwei Wochen zu rechnen. Nach 6-12 Wochen weisen 40-50 % der Betroffenen in Studien eine deutliche Verbesserung oder vollständige Abheilung der Läsionen auf.

Über eine Kombinationstherapie der Psoriasis mit Calcineurin-Inhibitoren und anderen topischen oder systemischen Behandlungsansätzen liegen keine Studiendaten vor. 

Nebenwirkungen einer Therapie mit Calcineurin-Inhibitoren

Als häufigste unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der Anwendung werden Brennen, Juckreiz, Rötung und ein Wärmegefühl unmittelbar nach dem Auftragen genannt. Dies scheint bei Protopic® etwas stärker ausgeprägt zu sein als bei Elidel®. Meist handelt es sich aber um vorübergehende Nebenwirkungen zu Therapiebeginn.

Wichtige relative Gegenanzeigen sind Hautinfektionen, Immunsuppression, Schwangerschaft und Stillzeit.

Kann ich Elidel oder Protopic im Sommer benutzen?

Elidel® (Pimecrolimus) und Protopic® (Tacrolimus) sollten nicht miUV-Strahlung kombiniert werden. Durchgeführte Studien bei Tieren haben Hinweise darauf ergeben, dass die gleichzeitige Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren und UV-Licht zu einer erhöhten Rate von Hauttumoren führt. Zwar konnte diese Beobachtung trotz jahrelanger Anwendungspraxis am Menschen bislang nicht bestätigt werden. Aus Sicherheitsgründen gilt aktuell dennoch die Empfehlung, die Behandlung nicht mit UVA, UVB oder einer PUVA-Lichttherapie zu kombinieren.

Sonnenschutz wird empfohlen

Falls Sie sich während einer äußerlichen Therapie mit Elidel oder Protopic dem Sonnenlicht aussetzen müssen, achten Sie auf einen ausreichenden Sonnenschutz. Insbesondere der Gesichtsbereich benötigt einen intensiven UV-Schutz.

Neben einem entsprechenden luftigen Textilschutz (z.B. leichter Sonnenhut oder Sonnencap) empfiehlt sich ein Sonnenschutzmittel mit einem wirkungsvollen UVA-/UVB-Filter und einem sehr hohen Lichtschutzfaktor. Ggf. sollte die Anwendung auf einmal täglich abends reduziert werden oder bei intensiver Sonnenstrahlung (Sommerurlaub) sogar pausiert werden.

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Erhöhtes Krebsrisiko nicht bestätigt

Der im Jahre 2012 veröffentlichte Medizinreport zur Arzneimittelsicherheit von topischen Calcineurin-Inhibitoren sorgt auch heute noch bei vielen Menschen für Unsicherheit und Skepsis gegenüber Protopic und Elidel. Diskutiert wird in diesem Zusammenhang ein möglicherweise erhöhtes Krebsrisiko, weil bei der systemischen (innerlichen) Therapie mit Calcineurin-Inhibitoren eine leicht erhöhte Krebsrate festgestellt wurde (v.a. Hautkrebs und Lymphome).

In der Zusammenschau der bislang vorliegenden Studien und Beobachtungen gibt es (seit der Zulassung von Protopic und Elidel im Jahr 2002) bislang aber keine überzeugenden Hinweise dafür, dass topische Calcineurin-Inhibitoren bösartige Erkrankungen (Plattenepithelkarzinome, maligne Lymphome) hervorrufen.

Kleiner Tipp noch hinterher…

Mit Alkohol sollte man während der Behandlung mit Pimecrolimus und Tacrolimus ebenfalls eher zurückhaltend sein. Die Kombination aus Alkohol und Calcineurin-Inhibitoren lässt die Schuppenflechte gelegentlich nochmal aufflammen. Manche Betroffene bekommen unmittelbar nach Alkoholgenuss auch rote, entzündete Flecken im Gesicht. Und das völlig unabhängig davon, ob das Gesicht mitbehandelt wird oder nicht.

Dithranol

Dithranol, ein synthetisches Teerderivat, war vor dem Aufkommen der Glukokortikoide (Kortison) und Vitamin-D3-Analoga bis in die frühen 1980er Jahre europaweit das führende Lokaltherapeutikum gegen Psoriasis vulgaris. Heute wird es vor allem im stationären Bereich als Rezeptur angewendet und dafür auch in der Leitlinie empfohlen. Für den ambulanten Bereich stehen die Präparate Psoralon®, Psoradexan®, Micanol® zur Verfügung. Die Handhabbarkeit für den Betroffenen limitiert allerdings den ambulanten Einsatz, den die Leitlinie lediglich für erwägenswert hält.

Der Wirkungseintritt zeigt sich üblicherweise nach 2-3 Wochen. Als Kontrollparameter sollten Sie auf die Intensität der Hautirritation achten. Die Behandlung erfolgt über 4-8 Wochen. Je nach klinischem Setting und eigener Erfahrung als Minuten- bzw. Kurzkontakttherapie oder „klassisch“ ohne anschließendes Abwaschen der Salbe.

Die Ansprechraten sind vergleichsweise gut. Eine deutliche Besserung bis hin zur Totalremission (komplette Rückbildung der Symptome) stellt sich nach Studienlage bei 30-70% der Betroffenen ein. Bei schwereren Formen der Plaque-Psoriasis verbessert eine Kombination sowohl mit Phototherapien als auch mit anderen Topika (Calcipotriol) das Ergebnis.

Die Therapiesicherheit ist hoch. Die Nebenwirkungen sind nur lokaler Natur und halten sich in Form von Brennen, Rötung und vorübergehender Braunfärbung im Rahmen. Absolut kontraindiziert ist Dithranol bei erythrodermischer Psoriasis, Psoriasis pustulosa und Psoriasisherden in der Nähe der Schleimhäute oder der Augen.

Dithranol wird auch als Anthralin oder Cignolin bezeichnet.

Glukokortikosteroide (Kortison)

Seit über einem halben Jahrhundert werden Glukokortikoide zur Behandlung von Hautkrankheiten topisch angewandt. Die gute Wirksamkeit ist auf höchstem Evidenzniveau belegt. Die Leitlinie verzeichnet eine starke Empfehlung für die Kortikoide der Wirkstoffklasse III und eine Kann-Empfehlung für die Wirkstoffklasse IV, die zwar stärker wirksam, dafür aber (zumindest theoretisch) auch risikoträchtiger für unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind.

Der Wirkungseintritt ist bereits nach 1-2 Wochen zu erwarten. Spezifischer Kontrollparameter bedarf es nicht. Ein typisches Therapieprotokoll sieht eine dreiwöchige Phase mit ein- bis zweimaliger Applikation und ein anschließendes Ausschleichen über zwei Wochen vor.

Durch Kombination der topischen Kortikoide mit anderen lokalen oder systemischen Therapeutika kann ihre Wirksamkeit erhöht werden. Das gilt u.a. für Salicylsäure und topische Vitamin-D3-Analoga, deren Einsatz in fixen Kombinationspräparaten mit den Steroiden gebräuchlich ist.

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Zu möglichen Nebenwirkungen zählen u.a. Brennen, Juckreiz, Rötung und Bläschenbildung. Unerwünschte Langzeiteffekte wie Hautatrophien oder Teleangiektasien sollten vermieden werden, da sie nicht reversibel und nur schlecht behandelbar sind. 

Im Gesichts-, Genital-, Hals- und Körperfaltenbereich ist der Kortikoid-Einsatz wegen der erhöhten Hautempfindlichkeit zu meiden. Ein vorsichtiges Vorgehen ist während Schwangerschaft und Stillzeit geboten, es besteht aber kein teratogenes Risiko. Ansonsten sind die Glukokortikoide unkompliziert und günstig in der Anwendung. 

Vitamin D3 und Analoga

Vitamin-D3-Analoga sind seit über zwei Jahrzehnten in Deutschland zur lokalen Behandlung der leichten bis mittelschweren Plaque-Psoriasis zugelassen. Der erste Vertreter dieser Wirkstoffgruppe war das Calcipotriol (Psorcutan®, Daivonex®). Tacalcitol (Curatoderm®) und das natürliche Vitamin-D3-Molekül Calcitriol (Silkis®) folgten.

Die Leitlinienempfehlung beruht auf einem starken Konsens. Das gilt für die Monotherapie ebenso wie für die fixe Kombination mit Glukokortikoiden bzw. Betamethason, das gleichzeitig die Verträglichkeit verbessert (Daivobet®, Psorcutan® Beta).

Die klinische Wirkung setzt nach 1-2 Wochen ein. Bei 30-50% der Behandelten kommt es gemäß Studienlage nach 4-6 Wochen zu einer deutlichen Verbesserung bis vollständigen Abheilung der Läsionen. Calcitriol und Calcipotriol scheinen dabei gleich wirksam zu sein. Bei schwerer Psoriasis bewirkt die topische Vitamin-D3-Applikation in Verbindung mit einer systemischen Ciclosporin-Therapie einen synergistischen (sich gegenseitig verstärkenden) Effekt.

Hautirritationen wie Rötung, Juckreiz und Brennen treten häufig auf. Sie sind in der Regel schnell reversibel, wenn die Behandlung zurückgefahren oder kurzfristig gestoppt wird. Mit einer Hyperkalzämie (zu hoher Kalziumspiegel im Blut) ist bei topischer Anwendung kaum zu rechnen. Bei gleichzeitiger Gabe von Medikamenten wie Thiazid-Diuretika (Entwässerungsmedikamente) oder schweren Erkrankungen von Leber oder Niere ist allerdings Vorsicht bzw. die Kontrolle des Serumkalziumspiegels angebracht. Eine Kombination mit salicylathaltigen Präparaten inaktiviert übrigens die Vitamin-Wirkung.

Welchen Vorteil haben Salben und Gele aus Kortison und Vitamin D3?

Bei einer länger andauernden Behandlung mit Kortison-Salben besteht die Gefahr, dass die Haut an den entsprechenden Stellen immer dünner und poröser wird. Denn Kortison kann die Kollagenfasern in der Haut schädigen, die für die Stabilität und Elastizität der Haut verantwortlich sind. Enthalten die Salben zusätzlich Calcipotriol, eine Art Nachbildung des Vitamin D3, ist diese Gefahr deutlich geringer.

Positive Studienergebnisse

In Untersuchungen wurde festgestellt, dass bei einer Kombination der beiden Wirkstoffe (Betamethason und Calcipotriol) die Ausdünnung der Haut durch das Kortison deutlich geringer ausfällt. Das gilt auch für Schuppenflechte-Herde an der Kopfhaut, für die es mittlerweile ein entsprechendes Kombinations-Präparat in Gel-Form gibt.

Das bedeutet nicht, dass die Kombination aus Kortison und dem Vitamin-D3-Analogon völlig unbedenklich und ohne Nebenwirkungen ist. Aber zumindest das Problem der "porösen Haut" scheint damit verringert zu sein. Kombinations-Präparate aus Betamethason und Calcipotriol sind zum Beispiel:

  • Daivobet®
  • Xamiol®

Steinkohlenteer

Ungeachtet der Tatsache, dass sich auf dem deutschen Arzneimittelmarkt gegenwärtig noch zahlreiche Fertigpräparate mit Steinkohlenteer befinden, ist dessen Bedeutung eher von historischer Natur. Die Leitlinienautoren halten den Einsatz dieser Substanz zur Monotherapie der Psoriasis vulgaris jedenfalls für obsolet und allenfalls in Kombination mit UV-Licht für ausnahmsweise erwägenswert.

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Der genaue Wirkmechanismus von Steinkohlenteer ist unklar. Der Evidenzgrad der wissenschaftlichen Beurteilung ist der schlechteste unter allen in der Leitlinie aufgeführten Therapeutika. Auch bei seiner belegten Wirksamkeit schneidet das Teerprodukt vergleichsweise schlechter ab. Sein effektiver Zusatznutzen bei kombinierter gegenüber einer alleinigen Phototherapie ist nicht gesichert.

Farbe und Geruch dieses Kohle-Destillationsproduktes sind für den Patienten tendenziell abschreckend und die Gefahren einer Photosensibilisierung und des karzinogenen Risikos tendenziell bedrohlich. Das macht eine entsprechende Aufklärung und Vorsichts- bzw. Kontrollmaßnahmen während und nach der Behandlung erforderlich. Eine Langzeitanwendung über vier Wochen hinaus verbietet sich ebenso wie der Einsatz in Schwangerschaft und Stillzeit sowie bei speziellen Hautsituationen.

Tazaroten

Der S3-Leitlinie zufolge kann die topische Anwendung von Tazaroten zur Behandlung von leichter bis mittelschwerer Psoriasis erwogen werden. Sein Einsatz ist allerdings durch die Tatsache limitiert, dass dieses sogenannte Retinoid der dritten Generation in Deutschland zwar zugelassen ist, aber nicht mehr vertrieben wird. Der Bezug muss also über eine Auslandsapotheke erfolgen.

Die Wirkung beginnt rasch nach 1-2 Wochen und führt nach zwölf Wochen bei der Hälfte der Betroffenen zu einer mindestens 50%igen Verbesserung der Hautläsionen. Der Therapieerfolg hält bis zu drei Monate nach Behandlungsende an. Optimiert wird er durch die Kombination mit topischen Kortikoiden, die sich gleichzeitig mildernd auf die häufig zu beobachtenden Hautirritationen auswirken.

Systemische Nebenwirkungen sind, anders als bei oralen Retinoiden, nicht zu befürchten. Schwangerschaft und Stillzeit sind absolute Kontraindikationen. Auf ausreichenden UV-Lichtschutz während der Behandlung ist zu achten.

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Was hilft gegen den Juckreiz?

Immer schön eincremen

Grundsätzlich gilt erstmal: Sorgen Sie dafür, dass Ihre von Schuppenflechte geplagte Haut immer schön eingefettet ist. Denn eine gute Pflege der Haut ist bei der Psoriasis schon fast die halbe Miete. Wenn die Haut nämlich sehr trocken ist, juckt sie nicht nur stärker, sie reißt im Bereich der Psoriasis-Plaques auch gerne mal ein. Und das kann wiederum zu schmerzhaften Blutungen führen.

Die Auswahl an Hautpflegeprodukten ist riesig, unübersichtlich und oft auch sehr kostspielig. Lassen Sie sich deshalb von Ihrem Hautarzt beraten, bevor Sie sich ansonsten vielleicht zu einem unnötig teuren Kauf in der Apotheke hinreißen lassen.

Produkte nach Bedarf einsetzen

Zunächst einmal sollten Sie immer eine Lotion oder Creme zuhause haben, die Sie für die tägliche Basis-Pflegetherapie einsetzen. Je nach Hautzustand und Jahreszeit darf die Grundlage mal wasserhaltiger, mal fetthaltiger sein. Empfehlenswert sind hierbei Produkte, die zusätzlich 5-10% Urea (Harnstoff) enthalten. Der Wirkstoff speichert nicht nur länger die Feuchtigkeit in Ihrer Haut, er hilft auch etwas gegen Juckreiz.

Es gibt aber auch ganz bestimmte Wirkstoffe, die speziell gegen den Juckreiz entwickelt worden sind und entweder einer bestimmten Cremegrundlage beigemischt werden oder die Sie als Fertigpräparat kaufen können. Diese meist etwas teureren Cremes oder Lotionen sollten Sie dann nur bedarfsgerecht einsetzen.

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Auch Kühlen kann helfen

Sollten Sie wieder mal eine akute Juckreizattacke haben und gerade zuhause sein, dann hilft oft auch das Kühlen der betroffenen Hautpartie. Am besten nehmen Sie dafür eine umwickelte Kaltkompresse oder auch einen kalten Umschlag mit kräftig durchgezogenem Schwarztee. Die im Tee enthaltenen Gerbstoffe wirken zusätzlich antientzündlich und juckreizlindernd.

Sollten Sie zu den Menschen gehören, die häufiger unter Juckreiz leiden, dann achten Sie zusätzlich auch auf kühle Raumluft und das Tragen atmungsaktiver, nicht scheuender Kleidung.

Wenn es nicht zum Aushalten ist

Bei manch einem kann der Juckreiz so stark sein, dass herkömmliche Pflegeprodukte und Alltagstipps nicht ausreichen. In solchen Situationen kann es sein, dass Sie auf Tabletten zurückgreifen müssen, die auch als Antihistaminika bezeichnet werden und oft frei verkäuflich sind. Sprechen Sie dennoch vorher mit Ihrem Dermatologen.

In Ausnahmefällen kann es vorkommen, dass man kurzzeitig ein Kortison-Präparat einsetzen muss, um den starken Leidensdruck betroffener Psoriatiker zu lindern. Bei wiederholtem Auftreten solcher Juckreizepisoden werden alternativ auch andere innerlich wirkende Arzneistoffe längerfristig eingesetzt.

Weitere Behandlungsformen

Ergänzend zu einer pflegenden Basisbehandlung in Kombination mit einer medikamentösen topischen Therapie werden gerne bedarfsgerecht noch weitere Therapieverfahren eingesetzt.

Zu den weiteren Behandlungsoptionen der Schuppenflechte gehören demnach u. a.:

  • UV- bzw. Phototherapie: Bestrahlung mit UV-Licht, allein oder in Kombination mit verschiedenen Medikamenten (Photo-Chemotherapie, PUVA) oder mit einem Solebad (Balneo-Phototherapie)
  • systemische Therapie (per Tabletteneinnahme, Spritzen oder Infusion): Als Wirkstoffe kommen u. a. Fumarsäure, Methotrexat, Cyclosporin A, Retinoide und sogenannte Biologicals (z.B. Adalimumab) zum Einsatz.
  • Klimatherapie: Salzwasser in Kombination mit natürlicher UV-Strahlung an geeigneten Orten wie z. B. der Nordsee; alternativ in einer spezialisierten Behandlungseinrichtung
  • psychosoziale Therapie: begleitend bei starker seelischer Belastung bzw. Komponente

Systemische Behandlung

Die Behandlung der Schuppenflechte hat sich vor allem in der inneren Therapie in den letzten Jahren stark verändert. Im Folgenden geben wir Ihnen einen Überblick, welche Behandlungsoptionen in den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften empfohlen werden und wie sie zu bewerten sind.

Adalimumab

Adalimumab (Humira®) ist in Deutschland seit 2005 gegen Psoriasis-Arthritis und seit 2007 gegen Psoriasis vulgaris zugelassen. Der Antikörper hemmt durch Bindung an den Tumornekrosefaktor (TNF-α) dessen biologische Wirkung. Die Anwendung erfolgt subkutan (als Spritze unter die Haut), ggf. auch durch einen Angehörigen.

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Ein klinischer Effekt ist nach 4-8 Wochen zu erwarten, die volle Wirksamkeit nach 12-16 Wochen. Bei bis zu 80% der Betroffenen wird nach Studienlage eine PASI-75-Reduktion erreicht. Damit zählt Adalimumab zu den wirksamsten Antipsoriatika und erhält eine starke Leitlinienempfehlung. Die gilt vor allem dann, wenn die konventionellen Therapieformen nicht erfolgreich, unverträglich oder kontraindiziert sind.

Adalimumab ist zur Langzeittherapie geeignet. Besonders sinnvoll ist sein Einsatz bei gleichzeitigem Vorliegen einer Psoriasis-Arthritis.

Adalimumab ist als Second-Line-Medikament indiziert. Die Jahrestherapiekosten bewegen sich im fünfstelligen Bereich. Die Zulassung von Adalimumab bezieht sich auf Erwachsene, bei Kindern liegen keine Erfahrungen mit dem TNF-α-Blocker vor.

Bezüglich der Sicherheit ist vor allem die Gefahr schwerer Infekte zu beachten. Die Monitoring-Maßnahmen vor und während der Behandlung betreffen neben der Überwachung von Leberparametern den Ausschluss von Infektionen (u.a. Tuberkulose). Auch eine Konzeption ist auszuschließen. Ein teratogenes (fruchtschädigendes) Risiko ist zwar nicht bekannt, trotzdem gelten Schwangerschaft (bis 5 Monate nach der Behandlung) und Stillzeit als absolute Kontraindikation. Das trifft auch auf eine schwere Herzinsuffizienz (NYHA Grad III-IV) zu. Sehr häufig sind Reaktionen an der Injektionsstelle und Infektionen der oberen Atemwege zu beobachten. In die Kategorie „häufig“ fallen Nebenwirkungen wie Lungenentzündung, Bronchitis, virale Infektionen (Herpes, Zoster), Kopfschmerzen, Exantheme, Psoriasis, Haarausfall, Arthritis und Erhöhungen der Leberwerte.

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Ciclosporin

Der Wirkstoff Ciclosporin (ursprünglich noch mit dem Zusatz „A“ bezeichnet) ist seit über zwei Jahrzehnten in der Psoriasis-Behandlung im Einsatz, mit sinkender Bedeutung. Er hemmt im Rahmen komplexer biochemischer Vorgänge letztlich die Produktion wichtiger Botenstoffe.

Ciclosporin wird vor allem für die Anfangstherapie der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis empfohlen, aufgrund der kumulativen Risiken weniger für die mehrjährige Langzeitanwendung. Es sind auch entsprechende Kontraindikationen für den Ciclosporin-Einsatz zu beachten.

Gerade im Hinblick auf die neuartigen Biologika kann Ciclosporin mittlerweile zu den konventionellen Therapieverfahren gerechnet werden. Die klinische Wirksamkeit zeigt sich nach 6-12 Wochen und erreicht nach 24 Wochen ihren Höhepunkt. Dosisabhängig wird den Studiendaten zufolge bei einem Drittel bis der Hälfte aller Behandelten eine Reduktion des Schweregrades um 75% erzielt.

Auch die Rate der unerwünschten Wirkungen ist dosisabhängig. Zu den typischen Nebenwirkungen zählen u.a. Blutdruckanstieg, Leberfunktionsstörung, Übelkeit, Inappetenz und Magen-Darm-Beschwerden.

Im Unterschied zu anderen antipsoriatischen Systemtherapeutika sind bei Ciclosporin besonders die zahlreichen Arzneimittelinteraktionen zu beachten. Im Wechselspiel mit Statinen (Fettsenker) etwa ergibt sich ein erhöhtes Risiko für Muskelschäden. Ein sorgfältiges Medikamentenmanagement ist ebenso obligat wie eine umfassende Anamnese und klinische sowie labordiagnostische Kontrollen vor und während der Behandlung.

Die Kombination mit topischen Präparaten wird in der Leitlinie ausdrücklich empfohlen. Verboten ist dagegen die gleichzeitige Anwendung von UV-Licht oder die systemische Gabe von Retinoiden. Bestimmte Systemtherapeutika wie Methotrexat, Mykophenolat-Mofetil (CellCept®) oder Fumarsäureester können in der Kombinationstherapie bei entsprechend schwer Betroffenen die klinische Wirksamkeit wohl erhöhen.

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Etanercept

Etanercept (Enbrel® u.a.) ist seit gut einem Jahrzehnt zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis und der Psoriasis vulgaris bei Erwachsenen zugelassen, seit 2008 auch für Kinder. Das Fusionsprotein bindet an lösliches TNF-α. Es blockiert damit dessen Stimulation der Entzündungskaskade und wirkt auf diese Weise antientzündlich und immunsuppressiv.

Die Mehrheit der Leitlinienautoren betrachtet Etanercept in der höheren Dosierung als stark und in der niedrigeren Dosierung als einfach empfehlenswert. Mit dem Second-Line-Therapie-Zusatz, der da lautet: „vor allem wenn andere Therapieformen keinen ausreichenden Therapieerfolg gezeigt haben, unverträglich oder kontraindiziert sind."

Der klinische Wirkungseintritt ist nach 6-12 Wochen zu erwarten, die maximale Wirksamkeit nach 24 Wochen. Die Studienergebnisse weisen, je nach Dosierung, bei einem Drittel bis der Hälfte der Betroffenen ein gutes Ansprechen auf.

Etanercept wird subkutan (als Spritze unter die Haut) verabreicht und eignet sich zur Langzeitbehandlung. Während dieser kann es in einigen Fällen noch zu einer Verbesserung der Wirksamkeit kommen. Bei gleichzeitig bestehender Psoriasis-Arthritis ist der Einsatz von Etanercept besonders sinnvoll. Die Kombination mit Methotrexat (MTX) oder Acitretin kann synergistische (sich gegenseitig verstärkende) Effekte zeugen.

Die Behandlung mit Etanercept ist vergleichsweise einfach und praktikabel, erfordert aber ein sorgfältiges Kontrollmanagement. Die Hauptgefahr sind schwere Infektionen. Die Nebenwirkungen betreffen in erster Linie lokale Reaktionen an der Einstichstelle, Atemwegs- und Hautinfektionen sowie Juckreiz. Als Kontrollparameter sollten Blutbild und Leberwerte vor und während der Behandlung erfasst werden. Antikörper gegen Etanercept wurden bei bis zu 6% der Patienten festgestellt. Sie scheinen das Wirk- und Sicherheitsprofil der Substanz aber nicht zu beeinflussen. Absolute Kontraindikationen sind Herzinsuffizienz (NYHA Grad III – IV), schwere Infektionen (u.a. Tuberkulose-Ausschluss!), Schwangerschaft und Stillzeit.

Fumarsäureester

Nahezu 90% aller Betroffenen erhalten irgendwann im Laufe ihrer Behandlung ein Fumarsäureester-Präparat. Dabei wurzelt das ärztliche Vertrauen in diese Therapeutika vor allem in der klinischen Erfahrung und weniger im wissenschaftlich dokumentierten Nachweis. Bereits seit einem halben Jahrhundert findet diese Substanzgruppe in Form von Individualrezepturen Verwendung in der Behandlung der Schuppenflechte. Die Erstzulassung für das Fertigarzneimittel Fumaderm® erfolgte in Deutschland 1995, zunächst für die schwere Form der Psoriasis vulgaris, über ein Jahrzehnt später auch für die mittelschwere Erkrankung.

Der eigentliche Wirkstoff ist Dimethylfumarat (DMF). Er führt er letztlich zu einer Vielzahl immunologischer Effekte, allen voran eine starke Entzündungshemmung.

Der Hautbefund bessert sich üblicherweise nach etwa sechs Wochen. Bei 50-70% der Betroffenen wird am Ende der 16wöchigen Induktionsphase eine deutliche Linderung der Beschwerden erreicht. Die Leitlinienautoren sprechen eine Kann-Empfehlung für die Fumarsäureester aus.

Als Kontrollparameter sollten bestimmte Blutwerte wie das Serum-Kreatinin, die Transaminasen/yGT, ein Differenzialblutbild (Cave: Lymphopenie!) sowie der Urinstatus beobachtet werden.

Als limitierender Faktor der Fumarsäureester-Therapie erweisen sich mitunter ihre Nebenwirkungen. Magen-Darm-Beschwerden treten vor allem in den ersten Behandlungswochen bei über 60% der Betroffenen auf. Ein Tipp zur Verbesserung der Verträglichkeit ist die Tabletteneinnahme zusammen mit Milch. Verschiedenartige Flush-Symptome (Rötung der Haut) stellen sich ebenfalls sehr häufig ein. Hier kann Acetylsalicylsäure (ASS) Abhilfe schaffen.

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Vorteilhaft an den Fumarsäureestern ist ihre geringe Neigung zu Arzneimittelinteraktionen. Sie können auch mit allen topischen Antipsoriatika und in den ersten drei Wochen der Induktionsbehandlung mit UV-B und PUVA kombiniert werden. Von der Kombination mit Systemtherapeutika wird dagegen abgeraten.

Infliximab

Der TNF-α-Blocker Infliximab (Remicade®) wurde zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis in Deutschland 2004 zugelassen und ein Jahr später auch für die Plaque-Psoriasis.

Infliximab ist eines der stärksten Antipsoriatika in der Anfangsphase. Die Wirksamkeit macht sich bereits nach 1-2 Wochen klinisch bemerkbar. Laut Studienergebnissen wird ein deutlich positiver Hautbefund bei üblicher Intervalldosierung nach zehn Wochen bei etwa 75-88% der Behandelten beobachtet. Die positive Leitlinienempfehlung als Second-Line-Therapeutikum basiert auf höchstem Evidenzniveau.

Infliximab ist auch zur Langzeittherapie geeignet. Dabei ist in manchen Fällen mit einer Abnahme seiner Wirksamkeit wegen Antikörperbildung zu rechnen. Besonders sinnvoll ist der Einsatz des TNF-Blockers, wenn gleichzeitig auch eine Psoriasis-Arthritis vorliegt. Die Wirksamkeit von Infliximab bei Nagelbeteiligung ist belegt und für Sonderformen wie die Psoriasis-Erythrodermie und die pustulöse Psoriasis wahrscheinlich.

Infliximab wird per Infusion verabreicht. Zu Beginn wird die Infusion nach zwei und sechs Wochen, zur Erhaltung dann alle acht Wochen wiederholt. Was für den Betroffenen praktisch ist, bedeutet für den Arzt einen erhöhten Aufwand durch das Infusionsmanagement.

Akute Infusionsreaktionen sind häufig, aber meist milder Natur. Frösteln, Kopfschmerzen, Flushing, Übelkeit, Dyspnoe oder Infiltration an der Infusionsstelle sind typische Erscheinungen. Es bedarf in jedem Fall einer üblichen Notfallausrüstung und der Kontrolle des Behandelten während und noch eine Stunde nach der Infusion.

Für die Infusionsreaktionen sind nicht allein Infliximab-spezifische Antikörper verantwortlich, sie erhöhen aber das Risiko. Durch die gleichzeitige Gabe von Methotrexat kann die Antikörperbildung gegen Infliximab vermindert werden. Bei unregelmäßiger Anwendung sind Infusionsreaktionen wahrscheinlicher als bei kontinuierlicher Intervalltherapie alle acht Wochen.

Eine weitere, schlimmstenfalls tödliche Gefahr ist die Ausbildung schwerer Infektionen während der Immunsuppression durch Infliximab. Entsprechende Sicherheits-, Kontroll- und Aufklärungsmaßnahmen vor und während der Behandlung mit dem TNF-Blocker sind deshalb zu beachten. Das gilt auch für die lange Halbwertszeit von Infliximab, das erst nach sechs Monaten komplett ausgeschieden ist.

Zu häufigeren Nebenwirkungen zählen ferner u.a. Exanthem, Pruritus, Urtikaria, Hyperhidrose, Sebostase und erhöhte Lebertransaminasen. Absolute Gegenanzeigen sind: Herzinsuffizienz NYHA Grad III-IV, bekannte Überempfindlichkeit gegen Mausproteine, Tuberkulose oder andere schwere Infektionen, Schwangerschaft und Stillzeit.

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Methotrexat

Bereits 1971 wurde das Folsäure-Analogon Methotrexat (MTX) in den USA zugelassen, 20 Jahre später erstmals auch in Deutschland. Es greift in den Folsäure-Stoffwechsel ein. Auf diese Weise wirkt es wachstumshemmend und verändert das Immunsystem. Der genaue Wirkmechanismus gegen Psoriasis ist allerdings noch unbekannt.

MTX beginnt nach 4-8 Wochen zu wirken. Die klinische Erfahrung mit dieser Substanz ist weitaus größer als die in Studien gesammelten Wirksamkeits- und Sicherheitsbefunde. Die Besserungsraten fallen in neueren Monotherapiestudien schlechter aus als in früheren Untersuchungen. Nach 16 Wochen weist etwa ein Viertel bis die Hälfte der Behandelten einen deutlich gebesserten Hautbefund auf.

MTX erhält in der Leitlinie eine Kann-Empfehlung. Es dient vor allem zur Behandlung von schwerer, therapieresistenter Plaque-Psoriasis sowie von pustulösen und erythrodermischen Formen der Schuppenflechte. MTX wird als geeignet zur Langzeitbehandlung betrachtet und ist – aus Kostenträgersicht erfreulich – sehr kostengünstig. Sein Einsatz ist bei gleichzeitig vorliegender Psoriasis-Arthritis sinnvoll. Es kann mit TNF-α-Blockern kombiniert werden.

Verschiedene sicherheitsrelevante Aspekte schränken die klinische Anwendung von MTX ein. Dazu zählen neben zahlreichen Arzneimittelinteraktionen sehr seltene, aber schwere Fälle von Überempfindlichkeitsreaktionen. Im Vordergrund der Sicherheitsbedenken steht eine potenzielle Leberschädigung einer MTX-Behandlung. Ob das Risiko tatsächlich vom Überschreiten einer kumulativen Dosis von 1,5 g MTX abhängt oder dosisunabhängig besteht, ist nicht einhellig geklärt.

Neben Leberschäden zählen auch eine Lungenentzündung, Schädigung des Knochenmarks und der Nieren zu den schwerwiegenden, wenngleich seltenen Nebenwirkungen. Häufig werden dagegen Übelkeit, Müdigkeit, Erbrechen und ein Anstieg der Leberwerte beobachtet. Der sehr häufige Haarausfall ist reversibel, bildet sich also wieder zurück.

MTX wird oral oder parenteral (als Spritze) verabreicht. Der Applikationsweg scheint weder die Effektivität noch die Toxizität maßgeblich zu beeinflussen, es wird aber zur Injektion geraten. Zur Abmilderung von Nebenwirkungen kann Folsäure am Folgetag (24 Stunden Abstand) nach der MTX-Applikation eingenommen werden.

Als relevante Gegenanzeigen gelten u.a. Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Herzmuskelerkrankungen, Diabetes mellitus, schwere Infektionen inklusive Tuberkulose, Kinderwunsch (beidgeschlechtlich), Schwangerschaft und Stillzeit.

Zum Therapiemanagement mit MTX gehören diverse Untersuchungs- und Kontrollmaßnahmen vor und während der Behandlung. Wichtig ist, dass Sie auf Alkohol verzichten und konsequent verhüten – auch Männer (Kondompflicht) – bis drei Monate nach Therapieende.

Retinoide

Retinoide werden seit den 1970er Jahren in der Behandlung der Plaque-Psoriasis eingesetzt. Seit 1988 ist nur noch Acitretin (Neotigason®) als Vertreter dieser Vitamin-A-Abkömmlinge in Deutschland im Handel.

Der Wirkmechanismus der Retinoide ist bisher nicht genau bekannt. Bei der Wirksamkeit ist zwischen einem Niedrig- und einem Hochdosisbereich zu unterscheiden. Den Nutzen der Retinoide für die systemische Monotherapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris bewertet die Leitlinie anhand der verfügbaren Studienlage als nicht zufriedenstellend. Acitretin in niedriger Dosierung wird deshalb aufgrund mangelnder Wirksamkeit nicht empfohlen. Die zunehmende Effektivität in höherer Dosierung wird häufig durch verstärkte unerwünschte Arzneimittelwirkungen erkauft. Dazu zählen vor allem eine Trockenheit der Haut und Schleimhäute sowie eine Entzündung der Lippen (Cheilitis). Auch Bindehautentzündung (Vorsicht bei Kontaktlinsen), Haarausfall und erhöhte Lichtempfindlichkeit sind häufige Nebenwirkungen.

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Zu den absoluten Gegenanzeigen zählen schwerwiegende Nieren- oder Leberfunktionsstörungen, Schwangerschaft und Stillzeit sowie Kinderwunsch. Die Anwendung von Acitretin wird durch seine Teratogenität (fruchtschädigende Wirkung) stark eingeschränkt. Schwangerschaftstests sind monatlich erforderlich und nach Absetzen der Therapie muss noch zwei Jahre lang verhütet werden. Acitretin wird deshalb bei gebärfähigen Frauen generell nicht empfohlen.

Vorteilhafter als bei der Monotherapie sieht es dank synergistischer Effekte mit der Kombination von Retinoiden und UV-Licht aus, möglicherweise auch mit TNF-Inhibitoren. Die wissenschaftlichen Belege dafür sind aber für ein positives Votum bisher nicht ausreichend. Besonders wirksam sind die Retinoide bei der Behandlung der psoriatischen Erythrodermie.

Ustekinumab

Ustekinumab (Stelara®) wurde in Deutschland erstmals 2009 zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis bei Erwachsenen als Second-Line-Therapeutikum zugelassen. Es kommt also zum Einsatz, wenn andere systemische Behandlungsverfahren einschließlich Ciclosporin, MTX und PUVA nicht angesprochen haben, nicht angezeigt sind oder nicht vertragen werden.

Ustekinumab wird subkutan (als Spritze unter die Haut) appliziert. Das ist prinzipiell auch per Selbstinjektion möglich, sollte aber lieber durch den Hautarzt erfolgen. Die Jahrestherapiekosten bewegen sich im fünfstelligen Bereich. Die Zahl der jährlichen Injektionen lässt sich dagegen an einer Hand abzählen.

Nach erfolgter Initialdosis (Woche 0 und 4) wird der Antikörper nur alle zwölf Wochen verabreicht. Das macht die Anwendung sehr praktikabel. Die klinische Wirkung tritt normalerweise nach 6-12 Wochen in Erscheinung. Bei manchen Betroffenen entfaltet sie sich erst nach sechs Monaten zu voller Stärke. Die Ansprechrate wird gemäß Studienauswertung nach zwölf Wochen überschlägig auf 67% beziffert. Für ein schlechtes Ansprechen können möglicherweise neutralisierende Antikörper verantwortlich sein.

Ustekinumab erhält in der Leitlinie eine starke Empfehlung. Es ist auch zur Langzeittherapie geeignet. Die Kombination mit topischen Antipsoriatika erscheint möglich und sinnvoll, entbehrt allerdings bisher einer wissenschaftlich dokumentierten Grundlage.

Eine vorbestehende Tuberkulose oder andere schwere Infektionskrankheiten sind eine absolute Kontraindikation für Ustekinumab. Das gilt aufgrund mangelnder Kenntnisse auch für Schwangerschaft und Stillzeit. Vor einer Lebendimpfung muss eine Therapiepause von mindestens 15 Wochen vor und zwei Wochen nach der Impfung eingehalten werden.

Beim Blick auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen stehen ebenfalls die Infektionen im Vordergrund. Für ein erhöhtes Infektionsrisiko gibt es derzeit keine eindeutigen Hinweise. In den klinischen Studien lag die Rate für diese und andere Nebenwirkungen unter Ustekinumab weitgehend im Bereich der Placebo-Gruppe. Allerdings beschränken sich die bisherigen Erkenntnisse auf zeitlich überschaubare Erfahrungen bei einigen tausend Betroffenen. Die Langzeitbeobachtungen bleiben abzuwarten.

Neue Wirkstoffe zur systemischen Behandlung der Psoriasis vulgaris

In den letzten Jahren sind mehrere neue Wirkstoffe zur Behandlung der Psoriasis auf den Markt gekommen oder stehen kurz vor der Zulassung. Auch wenn sie noch nicht Bestandteil der offiziellen Therapieleitlinien sind, werden sie von den Dermatologen bereits eingesetzt. Grund genug also, darüber Bescheid zu wissen. Der folgende Beitrag liefert eine Übersicht.

Apremilast

Bei Apremilast (Otezla®) handelt es sich um einen Hemmer der sogenannten Phosphodiesterase-4 (PDE4), den ersten seiner Art in Tablettenform. Mit diesem Biologikum erweitert sich das Spektrum der Psoriasis-Therapie nicht nur um ein neues Wirkprinzip, sondern erstmals seit 20 Jahren auch wieder um ein orales Medikament.

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Apremilast wurde Anfang 2015 zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis und der Psoriasis-Arthritis von der Europäischen Kommission zugelassen. Die Zulassung erstreckt sich auf Erwachsene, bei denen sich eine systemische First-Line-Therapie wie Ciclosporin, Methotrexat oder Psoralen und UVA-Licht (PUVA) als erfolglos, unverträglich oder kontraindiziert darstellt.

Die Erkenntnisse zu Apremilast beruhen derzeit vor allem auf vier Phase-III-Studien mit insgesamt über 3.000 Betroffenen. Es konnte eine deutliche Verbesserung des Hautbefunds nach 16 Behandlungswochen dokumentiert werden. Im Laufe eines Jahres kam es zu keinem Wirkungsverlust. Der therapeutische Erfolg erstreckt sich auch auf schwer zu behandelnde Körperpartien wie Kopfhaut und Nägel.

Ein medikamentenbezogenes Pre-Screening sowie laufende Laborkontrollen erscheinen sinnvoll, sind aber im EU-Label nicht vorgeschrieben.

Das bisher beobachtete Nebenwirkungsprofil nimmt sich vergleichsweise günstig aus. Die Gefahr schwerwiegender Nebenwirkungen scheint eher gering und kein bestimmtes Organsystem besonders gefährdet zu sein. Als sehr häufig wurden Magen-Darm-Beschwerden mit Durchfall und Übelkeit berichtet, aber nur in jeweils 0,3 % der Fälle als stark bewertet. Zu weiteren häufigen Nebenwirkungen zählen Infektionen der oberen Atemwege und Kopfschmerzen. Die unerwünschten Reaktionen treten vorwiegend zu Behandlungsbeginn auf und bilden sich in der Regel innerhalb von vier Wochen wieder zurück. Langzeitbeobachtungen bleiben abzuwarten.

Kontraindiziert ist die Gabe von Apremilast bei Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff und wegen mangelnder Erfahrungen bei Schwangerschaft. Aus letzterem Grund ist bei Frauen im gebärfähigen Alter neben dem Ausschluss einer Schwangerschaft vor Therapiebeginn eine zuverlässige Verhütung während des Behandlungszeitraums zu beachten. Auch während der Stillzeit sowie bei Betroffenen mit Galactose-Intoleranz, Lactasemangel oder Glucose-Galactose-Malabsorption sollten Sie von der Verschreibung des Biologikums absehen.

Secukinumab

Mit Secukinumab (Cosentyx®) wurde im Januar 2015 erstmals ein Biologikum zur primären systemischen Therapie von mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis von der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMA) zugelassen. Es handelt sich um einen Antikörper mit entzündungshemmender und immunverändernder Wirkung. Die therapeutischen Erfolge werden teilweise sehr euphorisch kommentiert.

Dokumentiert sind sie durch mehrere Phase-III-Studien mit insgesamt fast 3.500 Betroffenen. Nach Herstellerangaben zeigte sich eine klinische Besserung bereits nach zwei Wochen. Am Ende der 16wöchigen Induktionsphase wiesen mindestens 70% der Betroffenen einen symptomfreien oder fast symptomfreien Hautbefund auf. Dabei erwies sich Secukinumab im jeweils direkten Vergleich dem TNF-α-Blocker Etanercept und dem IL12/23-Inhibitor Ustekinumab als überlegen.

Auch nach einem Jahr Anwendungsdauer scheint es kaum Wirkungsverluste zu geben. Offenbar werden nur in geringem Maß Antikörper gegen den Antikörper gebildet. Deshalb ist nach bisherigen Erkenntnissen auch bei erneuter Gabe nach Therapieunterbrechung mit einer mehr oder weniger vollen Wirksamkeit zu rechnen. Nach Therapieende wurden erneute Hautverschlechterungen um 20% erst nach einem halben Jahr beobachtet.

Eine erhöhte Infektanfälligkeit, die typische Nebenwirkung der immunsuppressiven Biologika, scheint bei Secukinumab vergleichsweise gering ausgeprägt zu sein. Neben Infektionen der oberen Atemwege zählen vor allem Herpes und ein Pilzbefall im Mundbereich, Durchfall und Nesselsucht zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen.

Die Gegenanzeigen entsprechen dem typischen Biologics-Profil: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff, aktive Tuberkulose sowie andere klinisch relevante Infektionen, gleichzeitige Anwendung von Lebendimpfstoffen, Säuglings- und Kindesalter sowie Schwangerschaft und Stillzeit aufgrund mangelnder Kenntnisse.

Zu weiteren Anwendungsgebieten für Secukinumab zählen chronische, entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie Psoriasis-Arthritis, rheumatoide Arthritis (RA), Spondylitis ankylosans inklusive Morbus Bechterew und Uveitis (Augenentzündung).

Ixekizumab

Ixekizumab ist ebenfalls ein Antikörper. Die bisherige Datenbasis ist noch sehr schmal. In einer Phase-II-Studie erhielten 142 Betroffene, die an mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis litten, sechs Injektionen in verschiedenen Dosen. Nach zwölf Wochen reduzierte der Antikörper den PASI-Score bei bis zu 80% der Betroffenen dosisabhängig um mindestens 75% (Placebogruppe: unter 10%). Zur fast vollständigen Symptomfreiheit (PASI 90) reichte es bei über 70% der Behandelten.

Schwere Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Für verlässliche Aussagen zur Sicherheit und Wirksamkeit dieses Biologikums ist es mit einem Beobachtungszeitraum von zwölf Wochen aber noch viel zu früh. Weitere Studien und längerfristige Beobachtungen sind dafür erforderlich.

Brodalumab

Auch bei diesem Antikörper ist die bisherige Datenbasis noch sehr schmal. In einer Phase-II-Studie erhielten 198 Betroffene, die an mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis litten, sieben subkutane Injektionen in verschiedenen Dosen. Eine Reduktion der Beschwerden um mindestens 75% wurde nach zwölf Wochen bei bis zu 82% der Behandelten erreicht. Über 70% der Studienteilnehmer wiesen sogar eine fast vollständige Symptomfreiheit auf. In der Plazebogruppe war dies bei keinem der Fall.

Als häufige Nebenwirkungen der Brodalumab-Behandlung wurden eine Nasen-Rachen-Entzündung, Infektionen der oberen Atemwege und Rötungen an der Einstichstelle verzeichnet. In zwei Fällen kam es unter der Höchstdosis zu schweren Blutbildveränderungen. Mit dem bisherigen Beobachtungszeitraum von zwölf Wochen lassen sich natürlich noch keine belastbaren Aussagen zu Wirksamkeit und Sicherheit dieses Biologikums machen. Weitere Studienergebnisse bleiben abzuwarten.

Was sind Biologika in der Therapie der Schuppenflechte?

Zahlreiche der oben genannten Wirkstoffe gegen die Schuppenflechte sind sogenannte Biologika. Den Namen "biologische Medikamente" erhielten sie, weil es sich um gentechnisch hergestellte Eiweiße handelt, die aus lebenden Zellkulturen gewonnen werden und den körpereigenen Stoffen sehr ähneln. Zudem greifen sie gezielt und direkt in das biologische Geschehen ein. Im Falle der Psoriasis und der Psoriasisarthritis schreiten sie gezielt in die überschießenden Abläufe des Immunsystems ein und hemmen damit auch die Entzündungsreaktionen.

Die Kampfstrategie bei der Psoriasis

Die unterschiedlichen Psoriasis-Biologika haben verschiedene Ansätze beim Kampf gegen die Schuppenflechte:

  • Bei einigen Biologika handelt es sich um die sogenannten TNF-α-Antagonisten. Sie unterdrücken die entzündungsfördernde Wirkung des Zytokins Tumornekrosefaktor α.
  • Andere Biologika hemmen gezielt die Wirkung ganz bestimmter Interleukine, die die Kommunikation zwischen den Immunzellen steuern-

Biologika kommen in der Behandlung der Schuppenflechte in der Regel erst zum Einsatz, wenn die konventionellen Mittel der ersten Wahl keinen ausreichenden Therapieerfolg erbracht haben bzw. erwarten lassen, bei Unverträglichkeiten oder bei bestehenden Gegenanzeigen. Inzwischen haben einzelne Biologika aber auch die Zulassung für den Einsatz in der Erstlinientherapie.

Vorteile und Nachteile

Das Risiko, schwerwiegende Nebenwirkungen unter einer Therapie mit Biologika zu entwickeln, ist nicht höher als bei einer konventionellen innerlichen Therapie mit anderen Psoriasis-Medikamenten. Die Nebenwirkungen entstehen oft durch das gezielte verändernde Einwirken in das Immunsystem. Dadurch kann auch die Infektanfälligkeit steigen. Generell kann man aber sagen, dass Biologika weniger Nebenwirkungen haben als herkömmliche Immunsuppressiva, da sie den körpereigenen Stoffen sehr ähneln und viel spezifischer wirken.

UV-Therapie 

Dass Sonnenlicht (in Maßen) nicht nur der Seele, sondern auch der Haut gut tun kann, weiß jeder Psoriatiker aus eigener Erfahrung. Wie bei vielen anderen Erkrankungen macht man sich deshalb die medizinische, künstlich nachgeahmte UV-Strahlung auch in der Behandlung der Schuppenflechte zunutze.

Das UV-Licht wirkt insbesondere in Kombination mit bestimmten Badezusätzen nicht nur antientzündlich, sondern auch juckreizlindernd. Eine Therapieoption, die man definitiv mit in Erwägung ziehen sollte.

Phototherapie: Was sagen die Leitlinien?

Die Phototherapie ist eine Domäne des Hautarztes, die hohe Ansprüche an seine klinische Erfahrung stellt. Seit über einem halben Jahrhundert werden Erfahrungen mit dieser Behandlungsmethode gesammelt. Die sind teilweise so gut, dass sie trotz des beträchtlichen Aufwands für Arzt und Betroffene auch heute noch ihre Anhänger hat. Auf jeden Fall auch auf Seiten der Kostenträger, aus deren Perspektive sich ein gutes Kosten-Nutzen-Verhältnis ergibt.

Verschiedene Modalitäten stehen mit unterschiedlichen Dosierungsschemata zur Verfügung:

  • UV-Phototherapie,
  • Photochemotherapie bzw. Psoralen plus UVA (PUVA),
  • Selektive UV-Therapie (SUP),
  • UV-B Breitspektrum,
  • UV-B Schmalband (311 nm),
  • UV-B Excimer-Laser (308 nm), UVA
  • und Balneophototherapie

Eine starke Leitlinienempfehlung gibt es zugunsten von UV-B und PUVA für die Induktionstherapie bei mittelschwerer und schwerer Psoriasis vulgaris, vor allem bei großflächiger Erkrankung. Die Wirkung setzt nach etwa 1-2 Wochen ein und führt nach 4-6 Wochen bei 50-75% der Betroffenen zu einer 75%igen Befundbesserung.

Von einer PUVA profitieren nach Studienlage sogar 75-100% der Behandelten. Trotz dieser besseren Wirksamkeit benennt die Leitlinie die Schmalspektrum-UVB-Behandlung als Phototherapie der ersten Wahl. Begründet wird das mit der besseren Handhabung und dem geringeren Krebsrisiko.

Hautrötung, Juckreiz und Hyperpigmentierung treten sehr häufig auf, Übelkeit nur bei oraler PUVA. Hauptgefahr ist die Entwicklung einer Dermatitis solaris ("Sonnenbrand") durch Überdosierung. Eine engmaschige klinische Kontrolle während der Behandlung ist deshalb erforderlich. Das Krebsrisiko ist für die orale PUVA gesichert und bei lokaler PUVA und UV-B wahrscheinlich. Für eine Langzeitanwendung ist die Phototherapie nicht geeignet. Zu beachten bzw. zu vermeiden sind Interaktionen mit photosensibilisierenden Arzneimitteln.

Klimatherapie

Klinische Erfahrungen mit der Klimatherapie gibt es in Deutschland seit über 200 Jahren. Ihre heilsame Wirkung auf die Psoriasis vulgaris beruht auf den bekannten Effekten von UV-Licht. Die Wirkungsweise der häufig kombinierten Balneotherapie ist dagegen noch weithin unbekannt. Chemische, thermische und mechanische Effekte mit immunologischer Relevanz werden diskutiert.

Die wissenschaftliche Beurteilungsgrundlage der Klimatherapie ist mäßig. Während einer mehrwöchigen Therapie am Toten Meer wurden Ansprechraten für einen deutlich verbesserten Hautbefund zwischen 55% (zwei Wochen) und 76% (vier Wochen) dokumentiert. Die Leitlinienautoren vergeben für „die Integration von Klimatherapien z.B. am Toten Meer in das Behandlungskonzept von Patienten mit über Jahre bestehender therapiebedürftiger Psoriasis vulgaris“ eine Kann-Empfehlung. Für die Akutbehandlung bzw. Kurzzeittherapie wird sie nicht empfohlen.

Was bedeutet bei Schuppenflechte Tote-Meer-Therapie?

Hinter der Idee der "Tote-Meer-Therapie" steckt eine Kombination aus Salz und Sonne. Konkret das Baden in stark salzhaltigem Wasser und dann eine anschließende UV-Bestrahlung. Das kann man in Form einer gezielten Badetherapie oder Badekur machen oder eben durch einen Urlaub am besonders salzhaltigen und sonnenverwöhnten Toten Meer.

Zum Hintergrund: Das Baden in sogenannten Sole-Bädern, also besonders salzhaltigem Wasser, gilt schon lange als eine wirksame Methode bei Schuppenflechte. Solch eine "Badekur" ist natürlich aufwändig, aber das Salz kann die Entzündungsreaktion der Psoriasis tatsächlich eindämmen. Gleichzeitig erhöhen die entstehenden Salzkristalle in der Haut kurzfristig die Empfindlichkeit für UV-Strahlen. Und die sind ja bekanntermaßen ebenfalls gut gegen Schuppenflechte.

Man muss nicht unbedingt nach Nahost

Daraus entstand die Idee der "Tote-Meer-Therapie". In diesem extrem salzhaltigen Meer zu baden und sich anschließend zu sonnen, vereint ja genau die oben genannten Prinzipien. Allerdings muss man dafür nicht zwingend ans Tote Meer fahren, das ja bekanntlich nicht gerade in einer friedlichen Ecke liegt. Man kann das Ganze auch im Rahmen einer "Balneo-Phototherapie" simulieren, entweder im Rahmen einer "Badetherapie", einer Art Kur, oder auch zuhause. Allerdings empfiehlt es sich dringend, solch eine Salz-Sonnen-Kombinationstherapie nur in enger Abstimmung mit erfahrenen Therapeuten zu starten. Denn gerade wegen der salzbedingten höheren UV-Empfindlichkeit kann die Haut bei falscher Durchführung auch schnell ernsthaft geschädigt werden.

Psychologische Betreuung

Die psychosoziale Therapie der Psoriasis vulgaris dient nach Leitlinienauffassung in erster Linie zur Verbesserung der Lebensqualität. Systematisch untersucht wurde dieser Aspekt bisher aber offenbar noch nicht.

Im Rahmen eines Psoriasis-Symptom-Managements bzw. einer Patientenschulung erfolgt die psychosoziale Behandlung (aus dermatologischer Sicht) grundsätzlich in Kombination mit einer topischen oder systemischen Pharmakotherapie. Eine positive Wirkung kann sich durch direkte Effekte auf die Hautsymptomatik und durch indirekte Effekte über eine verbesserte Selbstwirksamkeit ergeben. Die direkte Wirkung – etwa durch Stressreduktion – ist zwar empirisch noch nicht belegt, vom Wirkmechanismus her aber gut nachvollziehbar.

Wann ist eine psychosoziale Therapie bei Schuppenflechte angebracht?

Zwar ist die Schuppenflechte nur in Ausnahmefällen eine bedrohliche Erkrankung, dennoch können die Hautveränderungen für die Betroffenen aufgrund ihres stigmatisierenden Charakters mitunter zu einer gravierenden Belastung werden – nämlich im psychischen bzw. sozialen und emotionalen Bereich.

Durch den seelischen Stress kann sich das Beschwerdebild der Psoriasis wiederum weiter verschärfen. Deshalb wird in der Behandlungsleitlinie der dermatologischen Fachgesellschaft (DDG) auch ausdrücklich auf die Möglichkeit einer begleitenden psychosozialen Therapie hingewiesen.

Bei Bedarf beraten lassen

Lassen Sie sich von Ihrem Hautarzt dazu beraten und Angebote und Adressen nahegelegener Selbsthilfegruppen nennen. Möglicherweise kommt für Sie die Teilnahme an einem strukturierten Schulungsprogramm nach den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft dermatologische Prävention der DDG in Betracht.

Bei Bedarf sollten Sie sich an einen geeigneten Spezialisten überweisen lassen. Das kann beispielsweise ein Arzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sein, ein Psychiater (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie) oder ein Arzt mit dem Zusatztitel Psychotherapie. Auch ein psychologischer (nichtärztlicher) Psychotherapeut kommt dafür in Frage.

Alternativmedizin

Wirkt Akupunktur gegen Schuppenflechte?

Es gibt eine ganze Reihe an Untersuchungen, die einen positiven Effekt der Akupunktur auf die Schuppenflechte-Beschwerden zeigen.

Allerdings war keine dieser Studien nach streng-wissenschaftlichen Kriterien beweisend, weil keine Placebo-Kontrolle stattfand (Vergleichsgruppe, bei der die Akupunkturnadeln unwirksam gesetzt werden). Aber wenn Sie eine positive Einstellung zur Akupunktur haben und bereit sind, ggf. auch die Kosten selbst zu tragen: Einen Versuch ist es allemal wert.

Gesagt werden muss aber auch, dass eine Akupunktur-Behandlung theoretisch auch zum sogenannten Köbner-Phänomen führen kann – also dem Auslösen neuer Schuppenflechte-Herde durch den mechanischen Reiz.

Wirkt Homöopathie bei Schuppenflechte?

Das kommt darauf an, wen Sie fragen. Nach schulmedizinischen und streng-wissenschaftlichen Kriterien lautet die Antwort: Nein! Keine Studien, die einen positiven Effekt der Homöopathie beweisen würden.

Fragen Sie hingegen Anwender von homöopathischen Mitteln (auch solche mit Schuppenflechte), werden Sie von vielen hören: Ja, hat gewirkt.

Wir können und wollen hier nicht den Schiedsrichter spielen. Aber eines steht fest: Die Homöopathie wird Ihnen kaum schaden. Wenn Sie daran glauben oder zumindest willens sind, es mal zu probieren, und wenn Ihnen die Geldausgabe (Erstattung durch Krankenkasse sehr fraglich) das wert ist: Probieren Sie es!

Prognose

Ist Schuppenflechte heilbar?

Wenn wir "heilen" als nachweisbaren Erfolg der modernen Medizin verstehen: Nein! Wenn wir mit "heilen" die Möglichkeit meinen, dass die Erkrankung wieder komplett verschwindet: Ja!

Und nun noch einmal etwas verständlicher: Bei etwa einem Viertel aller Menschen mit Psoriasis verschwindet die Erkrankung nach dem ersten Ausbruch komplett und kehrt nie zurück. Würde man tief in den Körper hineinsehen, würde man auf zellulärer Ebene nach wie vor eine "Neigung zu einem Schuppenflechte-Schub" entdecken. Aber dazu kommt es nie.

Sichere Vorhersagen unmöglich – ein kompletter Stopp jederzeit möglich

Aber auch bei den übrigen 75%, bei denen die Erkrankung "normal" verläuft, also schubweise immer wieder auftritt, ist die Varianz enorm. Bei einigen kommt es noch ein- bis zweimal zu einem heftigeren Schub, danach ist Ruhe. Bei anderen kommt es zwar über lange Zeit immer wieder zu Schüben, aber sie werden immer schwächer. Und selbst ein zunächst sehr hartnäckig und schwierig anmutender Verlauf (häufige Schübe, ausgeprägte Symptomatik) muss diese Charakteristik nicht zwingend behalten.

Grund zur Hoffnung besteht also immer. Und solange wir nicht verstehen, wie es überhaupt zur Schuppenflechte kommt, besteht auch kein Grund zu resignieren. Denn der Verlauf bei vielen Psoriasis-Betroffenen zeigt ja immer wieder, dass es praktisch keine Gesetzmäßigkeiten gibt, dass also auch ein Krankheitsstopp jederzeit möglich ist.

Wie häufig kommt es vor, dass eine Schuppenflechte von allein wieder verschwindet?

Bei etwa 25% aller Menschen mit Schuppenflechte verläuft die Erkrankung lediglich als Episode und verschwindet nach einmaligem Auftreten von selbst wieder.

In anderen Fällen kann es nach dem typisch schubweisen Verlauf irgendwann zu jahrelanger bis jahrzehntelanger Beruhigung kommen. Leider lässt sich der Verlauf individuell kaum vorhersagen. Aber auf jeden Fall gibt es bei fast allen Menschen mit Psoriasis gute Chancen, dass die Erkrankung irgendwann einfach verschwindet, oder sich zumindest deutlich abschwächt oder einen langen Winterschlaf einlegt.

Komplikationen

Ist die Schuppenflechte gefährlich?

Im Normalfall nicht. Die Schuppenflechte (Psoriasis) hat weder etwas mit Krebs noch mit einer Allergie zu tun, und ansteckend ist sie auch nicht. In Einzelfällen kann die Schuppenflechte aber dennoch zu einer größeren Belastung werden.

Psychische & körperliche Belastung

Die mitunter unschönen Hautveränderungen können für die betroffenen Menschen nicht nur störend wirken, sondern führen bei einigen auch zu erheblicher seelischer Belastung, vor allem dann, wenn die Reaktion der Mitmenschen als stark stigmatisierend empfunden wird. In diesem Fall ist unter Umständen auch eine psychologische Betreuung als Behandlungskomponente empfehlenswert.

Aber auch in körperlicher Hinsicht kann sich eine Psoriasis in seltenen Fällen zu einem ernsten Krankheitszustand entwickeln, etwa dann, wenn ein sehr ausgedehnter Hautbefall zu starken Entzündungsprozessen führt oder die Gelenke mitbetroffen sind.

Psoriasis und das Metabolische Syndrom

Heutzutage ist außerdem bekannt, dass das metabolische Syndrom bei Menschen mit Psoriasis zwei- bis dreimal häufiger vorkommt als in der übrigen Bevölkerung. Das durch Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Störungen des Fett- und Zuckerstoffwechsels gekennzeichnete Syndrom stellt einen besonders hohen Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen dar.

Deshalb gilt natürlich für uns alle und für Psoriatiker im Besonderen: Ernähren Sie sich gesund, bewegen Sie sich ausreichend und lassen Sie das Rauchen bleiben.

Wann muss man mit einer Schuppenflechte ins Krankenhaus?

In den meisten Fällen kann die Behandlung einer Schuppenflechte ambulant erfolgen. Bei etwa einem von 50 Patienten ist allerdings zeitweise eine Versorgung im Krankenhaus erforderlich, wobei diese Rate dank verbesserter Therapiemöglichkeiten insgesamt rückläufig ist.

Gründe für eine Krankenhauseinweisung

In ihrer Behandlungsleitlinie führt die deutsche Fachgesellschaft der Hautärzte (DDG) sogenannte Indikationen zur stationären Aufnahme bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris an:

  • ein entsprechendes Ausmaß der erkrankten Hautfläche, der Krankheitsaktivität und der Intensität der Begleitsymptome (Juckreiz und Schuppung)
  • die nachweisliche Erfolglosigkeit einer sachgemäß durchgeführten ambulanten fachärztlichen Behandlung
  • eine massive Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Psoriasis, insbesondere an sichtbaren Stellen
  • schwere (funktionelle) Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit, z. B. bei Erkrankung von Händen bzw. Füßen mit Bedrohung der Erwerbsfähigkeit (Ggf. kann auch eine Rehabilitationsmaßnahme zu Lasten der Rentenversicherung verordnet werden.)
  • nach Abwägung: gleichzeitig bestehende Komplikationen durch weitere Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, andere Organerkrankungen) oder schwere körperliche Behinderung
  • alle Not- und Sonderfälle der Psoriasis vulgaris wie die akute Erythrodermie, die Psoriasis pustulosa sowie massive Krankheitsausbrüche (eruptive Schübe), insbesondere wenn sie mit Allgemeinsymptomen einhergehen

Ziel und Dauer der stationären Behandlung

Dabei hat sich das Ziel der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Psoriasis vulgaris in den letzten Jahren gewandelt. Aufgrund der diagnosebezogenen Vergütungspauschalen sehen sich die Kliniken häufig zu einem standardisierten Vorgehen gezwungen. Dabei wird nicht wie früher eine weitgehende Erscheinungsfreiheit und das Erlernen der spezifischen Behandlungsformen angestrebt, sondern lediglich der Stillstand eines akuten entzündlichen Schubes oder der Beginn der Krankheitsrückbildung.

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Nach dem durchschnittlich zwei Wochen umfassenden stationären Aufenthalt ist daher in der Regel eine Anschlussbehandlung beim niedergelassenen Facharzt oder in einer entsprechenden Versorgungs- bzw. Reha-Einrichtung erforderlich.

Was hat die Schuppenflechte mit dem Herz zu tun?

Eine ganze Menge. Was auf den ersten Blick unsinnig erscheint, ist mittlerweile wissenschaftlich untermauert: Menschen mit Psoriasis haben ein erhöhtes Risiko, im Laufe ihres Lebens einen Herzinfarkt zu erleiden.

Am meisten ausgeprägt ist dieser Zusammenhang bei Personen, die ihre Schuppenflechte schon in jungen Jahren bekommen und schwere Hautsymptome haben.

Erhöhtes Risiko für Herzinfarkt

Wie es zu dem erhöhten Risiko kommt, ist indes noch ungeklärt. Die Experten vermuten, dass die Entzündungsreaktionen bei Psoriasis negative Auswirkungen auf Gefäße (Arteriosklerose) und Herzgewebe haben. Dazu passt, dass nach einer Studie jüngeren Datums auch das Risiko für Schlaganfall und Herzrhythmusstörungen leicht erhöht ist.

Stimmt es, dass Alkoholmissbrauch unter Psoriasis-Patienten häufiger vorkommt?

Ja. Bei Menschen mit Schuppenflechte ist Alkoholismus deutlich häufiger anzutreffen als in der sonstigen Bevölkerung. Das haben epidemiologische Studien ergeben.

Ungeklärt ist allerdings die Henne-oder-Ei-Frage: Es konnte noch nicht ermittelt werden, ob der gehäufte Alkoholmissbrauch Folge der Erkrankung ist (seelische Belastung) oder sogar Mitauslöser (unspezifischer Reiz auf die Haut). Ersteres ist wahrscheinlicher, möglicherweise kommen aber auch beide Effekte zusammen.

Quellen:

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