Welche Symptome verursacht ein Glaukom? Kann man den erhöhten Augeninnendruck spüren? Welche Untersuchungen führt der Arzt durch? Im folgenden Beitrag finden Sie Fragen und Antworten zu Symptomen und Diagnostik des Grünen Stars.
Symptome
Welche Symptome verursacht ein Glaukom (Grüner Star)?
Wenn Sie Glück haben, wird Ihr Glaukom zufällig vom Augenarzt entdeckt. Gezielt wird dem Glück mit einer Früherkennungsuntersuchung nachgeholfen, um Hinweise auf einen Grünen Star aufzuspüren. Ansonsten haben Sie zunächst einmal keine Symptome, wenn Sie an einem chronischen Offenwinkelglaukom leiden, der häufigsten Form des Grünen Stars.
Wenn man an den Rändern nichts mehr sieht
Irgendwann bemerken Sie dann möglicherweise eine Einschränkung Ihres Gesichtsfelds. Beim Blick nach geradeaus, und ohne die Augen zu bewegen, sehen Sie zwar noch alles, was vor Ihnen ist. Aber nicht mehr das, was sich seitlich von Ihnen befindet. Gegenstände neben Ihrem Körper verschwinden plötzlich, der Stift taucht mit dem Weglegen ins Nirwana ab. Man nennt einen solchen Gesichtsfeldausfall auch Skotom.
Im sehr weit fortgeschrittenen Stadium sehen Sie nur noch wie durch eine Röhre. Der nächste und letzte Schritt ist die drohende Erblindung.
Krankheitsverlauf
Ist ein Grüner Star dasselbe wie ein Glaukom?
Ja und nein. Heute werden die Begriffe zwar weitgehend gleichbedeutend verwendet. Dass es dazu kam, beruht aber auf einem Übersetzungsfehler. Ursprünglich steht „Star“ in der deutschsprachigen Augenheilkunde seit dem 8. Jahrhundert für Linsentrübungen, während „Glaukom“ eigentlich eine Erkrankung des Sehnerven bezeichnet.
Übersetzungsfehler und Bedeutungswandel
Geprägt hat den Glaukom-Begriff schon Aristoteles, der ihn von der blaugrauen, meerähnlichen Verfärbung der Regenbogenhaut bei chronischen Entzündungen ableitete. Im Frankreich des 16. Jahrhunderts wandelte sich die Farbzuschreibung angesichts der Nordatlantik-Tönung in grün. Der Übersetzungs-Lapsus eines schlesischen Arztes im 18. Jahrhundert ließ dann daraus den Grünen Star werden.
Das fiel dem ersten deutschen Augenarzt aber erst gegen Ende des 19. Jahrhunderts auf. Zu einer Zeit, als die deutschen Lexika die unterschiedlichen Krankheitsbezeichnungen aus sprachpolitischen Gründen längst gleichgesetzt hatten. Noch weit bis ins 20. Jahrhundert hinein entsprach die vorherrschende ärztliche Begriffsdeutung des Grünen Stars der Linsentrübung beim Glaukom. Erst injüngerer Zeit hat die breite medizinische Front den eigentlich falschen, aber populären Bedeutungswandel übernommen und auch in ihren Lehrbüchern den Grünen Star mit dem Glaukom gleichgesetzt.
Bedeutet grüner Star immer gleich erhöhter Augeninndruck?
Nein. Noch ein weiterer Bedeutungswandel ist für die heutige Sprachmisere relevant, nämlich der des Glaukom-Begriffs. Seit dem 19. Jahrhundert wird darunter ein erhöhter Augeninnendruck verstanden. Auch das fälschlicherweise, denn nicht bei jeder Schädigung des Sehnervens wird ein erhöhter Augeninnendruck gemessen.
So gibt es heute zwei sprachliche Hürden, die für Verwirrung und Fehlannahmen beim Grünen Star sorgen:
- 1. Der Grüne Star (Sehnervschädigung) hat nichts mit dem Grauen Star (Linsentrübung) zu tun.
- 2. Beim Grünen Star bzw. Glaukom muss kein erhöhter Augeninnendruck vorliegen.
Was unterscheidet den grünen Star von anderen Augenerkrankungen?
Das Tückische am Grünen Star ist, dass er eben lange Zeit gar nicht zu bemerken ist. Sie selbst können weder irgendwelche Veränderungen am Auge von außen erkennen noch den zu hohen Druck im Auge spüren. Auch Schmerzen, die sonst ein hilfreiches Krankheitsanzeichen sein können, fehlen beim chronischen Glaukom. Tritt ein Druckgefühl im Auge auf, hat dies zumeist andere Ursachen.
Stimmt es, dass Sehverluste längere Zeit kompensiert werden können?
Ja, das stimmt. Selbst die Sehverluste können Sie beim grünen Star über lange Zeit nicht wahrnehmen. Denn sie stellen sich sehr langsam ein und beginnen am Rand des Gesichtsfelds. Und vor allem werden sie zunächst durch die komplexen Bildverarbeitungsmechanismen in beiden Augen und den zugehörigen Hirnarealen kompensiert.
Erst wenn die Gesichtsfeldausfälle ein gewisses Maß überschreiten, bemerken Sie die Sehstörung. Dann sind bereits umfangreiche strukturelle Schäden, vor allem am Sehnerv, entstanden. Mit den verfügbaren medizinischen Möglichkeiten können sie leider nicht mehr rückgängig gemacht werden. Deshalb ist die frühzeitige Erkennung und Behandlung des Glaukoms so wichtig.
Wie äußert sich ein Glaukom-Anfall?
Etwas anders verhält sich beim selteneren Engwinkelglaukom. Diese Form kann zu einem Glaukom-Anfall führen, der mit Schmerzen und weiteren Symptomen deutlich auf sich aufmerksam macht. Es besteht dann dringender Handlungsbedarf, denn unbehandelt droht sonst eine akute Erblindung.
Kann man einen erhöhten Augeninnendruck spüren?
In den meisten Fällen können Sie einen erhöhten Augeninnendruck nicht spüren. Der Grüne Star (auch Glaukom genannt) wird vom Augenarzt entdeckt oder auch mal vom Optiker. Dazu muss eine Messung mit einem speziellen Gerät, dem Tonometer, durchgeführt werden.
Die beste Methode der Früherkennung sind Kontrolltermine beim Augenarzt oder Optiker. Die Initiative liegt also im Regelfall bei Ihnen und das möglichst vor dem Auftreten von Seheinschränkungen. In der Unspürbarkeit des Krankheitsgeschehens liegt die besondere Gefahr. Der erhöhte Augeninnendruck allein macht zwar noch keinen Grünen Star, gilt aber als einer der Hauptrisikofaktoren.
Untersuchungen
Was erhöht die Wahrscheinlichkeit für die Entstehung eines Grünen Stars?
Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass sich ein Grüner Star bei jedem Menschen in jedem Lebensalter entwickeln kann. Mit höherem Alter nimmt die Erkrankungswahrscheinlichkeit aber deutlich zu. Ab dem 40. Lebensjahr werden regelmäßige Früherkennungsuntersuchungen empfohlen, Menschen über 65 Jahre gelten als Risikogruppe.
In den meisten Fällen entsteht ein Glaukom sozusagen aus sich selbst heraus (primär), manchmal aber auch als Folge anderer Krankheitsprozesse (sekundär).
Welche weiteren Risikofaktoren gibt es neben dem Alter, die das Glaukom-Risiko erhöhen?
Weitere Risikofaktoren für den Grünen Star:
- erhöhter Augeninnendruck (> 21 mmHg)
- familiäre Belastung, also das Auftreten mehrerer Glaukomfälle in der Familie
- Durchblutungsstörungen mit erhöhtem, erniedrigtem oder schwankendem Blutdruck
- Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
- Gefäßverengungen durch Gefäßkrämpfe oder Arterienverkalkung (Arteriosklerose): Rauchen schadet
- Langzeitbehandlung mit bestimmten Medikamenten, v.a. Kortison
- schwere Entzündungen oder Verletzungen im Auge
- frühere Augenoperationen
- starke Kurzsichtigkeit (Offenwinkel-Glaukom)
- starke Weitsichtigkeit (Engwinkel-Glaukom)
- Rassenzugehörigkeit: dunkelhäutige Menschen haben ein bis zu fünffach erhöhtes Risiko gegenüber hellhäutigen
Hat der Grüne Star etwas mit der Durchblutung zu tun?
Ja, das scheint der Fall zu sein. Denn ein Grüner Star entsteht durch ein Zuviel an Kammerwasser im Auge. Und das beruht häufig auf einem Missverhältnis von Produktion und Abfluss. Wobei der Schwerpunkt auf einem erhöhten Abflusswiderstand liegt. Als eine mögliche Hauptursache für die Erkrankung gilt heute eine Durchblutungsstörung, die auf einer Fehlregulation der Gefäße beruht.
Minderdurchblutung der Aderhaut und häufig auch anderswo im Körper
Bei Menschen mit Glaukom ist die Durchblutung der Aderhaut im Auge vermindert. Die Frage nach Ursache und Wirkung ist damit allerdings noch nicht geklärt. Häufig sind bei den Betroffenen Durchblutungsstörungen auch in anderen Körperregionen auszumachen.
Durchblutungsstörungen äußern sich z.B. durch:
- kalte Fingerspitzen
- Hörstörungen
- Ohrgeräusche
- weitere Herz-Kreislauf-Beschwerden, die auf einer Minderdurchblutung beruhen
Zumindest ein Teil dieser Störungen gilt als ein ursächlicher Faktor für das Geschehen beim Grünen Star. Ein sehr niedriger Blutdruck und starke Blutdruckschwankungen sind seit längerem als Risikofaktoren bekannt.
Augentropfen wirken auch auf die Durchblutung
Natürlich sind die Vorgänge im Körper ziemlich komplex. Das gilt schon im gesunden Zustand und erst recht bei krankhaften Prozessen, wenn das homöostatische Gleichgewicht aus dem Ruder läuft. Einfach anmutende Erklärungsmodelle sind da meist nur die Spitze vom Eisberg.
Dennoch spricht einiges dafür, dass es neben den drucksenkenden auch die durchblutungsfördernden Eigenschaften der verordneten Augentropfen sind, die zur Stabilisierung des Augeninnendrucks beitragen. Und deshalb die Drucksenker auch beim Normaldruckglaukom Wirkung zeigen.
Fördern Sie Ihre Durchblutung
Für Sie bedeutet das konkret: Unterstützen Sie den Heilungsprozess im Auge, indem Sie Ihre Durchblutung fördern. Durch Rauchverzicht, Stressabbau, ausreichende Dehnung und Bewegung, gesunde Ernährung, guten Schlaf und geistig-seelische Entspannung. Eben all das, was Ihrem Organismus zu einer besseren Gesundheit und Ihren körpereigenen Reparaturmechanismen zu einer ungestörten Arbeit verhilft. Das wirkt auch am Auge.
Wie wird der Augeninnendruck gemessen?
Zur Messung des Augeninnendrucks gibt es verschiedene Verfahren mit unterschiedlichen Gerätschaften. Im Normalfall erfolgt die Messung von außen. Dabei unterscheidet man Untersuchungen mit oder ohne Berührung der Hornhaut. Nur in Einzelfällen und zu Forschungszwecken wird dafür eine Sonde in die vordere Augenkammer eingebracht.
Was wichtig ist: Alle Untersuchungen haben schreckliche Namen und wenn man liest, was dabei passiert, wird es einem noch mulmiger. Aber in der Regel spürt man davon fast nichts, unter anderem auch deshalb, weil die Augen vorher mit Tropfen betäubt werden. Es ist also alles gar nicht so schrecklich.
Die gängigsten Verfahren zur Messung des Augeninnendrucks sind:
- Applanationstonometrie nach Goldmann: Abflachung der Hornhaut mit Messzylinder
- Impressionstonometrie: Eindrücken der Hornhaut mit Stift bzw. Stempel
- Non-Contact-Tonometrie: Abplattung der Hornhaut mit Luftstoß
- Non-Contact-Tono-Pachymetrie: zusätzlich Hornhautdickenmessung mit Ultraschall oder Kamera
- dynamische Konturtonometrie (PASCAL®): elektronische Abtastung der Hornhautoberfläche mit Piezokristall als Drucksensor
Die traditionelle Applanationstonometrie nach Goldmann hält sich immer noch als Standardverfahren in den deutschen Augenarztpraxen. Sie gilt als relativ genau, allerdings ist die Korrektheit der Werte von der Hornhautdicke abhängig. Der direkte Hornhautkontakt birgt für den Patienten ein paar Nachteile.
Es gibt auch Handapplanationstonometer, die beim liegenden Patienten eingesetzt werden können, etwa bei Tag-Nacht-Messungen. Bei modernen Handgeräten kann sogar auf eine Betäubung mit Augentropfen verzichtet werden. Sie werden für orientierende Druckkontrollen vom medizinischem Personal angewandt, können aber teilweise auch zur Selbstkontrolle verwandt werden.
Welchen Vorteil haben moderne Verfahren?
Moderne Verfahren wie die Non-Contact-Tono-Pachymetrie messen den Augeninnendruck und die Hornhautdicke in einem Aufwasch und berührungsfrei. Den damit einhergehenden Luftstoß empfinden allerdings viele Betroffene als unangenehm.
Die dynamische Konturtonometrie hat den besonderen Vorteil, den Augeninnenendruck nicht nur punktuell, sondern über eine gewisse Zeitperiode messen zu können. Das ergibt wie bei der Blutdruckmessung einen systolischen und einen diastolischen Wert. Aus der Differenz wird die "okuläre Amplitude" berechnet, die indirekt Rückschlüsse auf die Durchblutung im Auge und die Versorgung des Sehnerven zulässt.
Welche Rolle spielt die händische Prüfung?
In früheren, noch nicht so technologischen Zeiten prüfte der erfahrene Arzt mit seinen Fingern den Augendruck. Diese sogenannte Palpation ist in bestimmten Situationen auch heute noch ein probates Mittel zur groben Orientierung. Zum Beispiel bei einem Glaukom-Anfall, wenn es schnell gehen muss. Oder auch bei einem infektiösen Hornhautgeschwür.
Erhöhter Augeninnendruck: Vielleicht nur falsch gemessen?
Wie auch immer der Augeninnendruck gemessen wird, eines gilt es zu beachten: Der Augeninnendruck ist keine konstante Größe, sondern er unterliegt Schwankungen im tageszeitlichen Verlauf.
Wiederholte Messungen sinnvoll
Vor allem bei erhöhten Druckwerten sind deshalb wiederholte Messungen empfehlenswert, eventuell auch über den Tag verteilt zur Erstellung eines Tagesprofils. Eine alleinige Druckmessung ist für sich genommen nur sehr beschränkt aussagekräftig und noch keine Früherkennungsuntersuchung.
Genauigkeit der Werte vom Verfahren abhängig
Zudem können die Druckwerte verfälscht sein, wenn das traditionelle Verfahren nach Goldmann (Applanationstonometrie) an einem Auge vorgenommen wird, dessen Hornhautdicke vom Standard abweicht. Bei dünnerer Hornhautkann kann ein zu niedriger, bei dicker Hornhaut ein zu hoher Augendruckwert resultieren. Deshalb empfiehlt sich die Messung der Hornhautdicke.
Welche Risiken und Nebenwirkungen gibt es bei der Messung des Augeninnendrucks?
Komplikationen bei der Messung sind zwar selten, aber für die Betroffenen von großem Interesse. Bei direktem Kontakt mit der Hornhaut kann diese verletzt oder infiziert werden. Im Normalfall sollte das nicht passieren, aber Ausnamen bestätigen leider die Regel.
Selten besteht eine Allergiegefahr, die von den verabreichten Augentropfen zur Betäubung der Hornhaut ausgeht. Ein Brennen in den Augen ist nicht ungewöhnlich, dauert aber nur kurze Zeit. Noch unangenehmer wird vielfach der Luftstoß empfunden, mit dem die berührungsfreie Druckmessung (Non-Contact-Tonometrie) erfolgt.
Mit den modernen Messverfahren wie der Non-Contact-Tono-Pachymetrie und der dynamischen Konturtonometrie wird der Genauigkeit und der Sicherheit Rechnung getragen. Ihre Fachbezeichnungen sind zwar schreckliche Bandwürmer, ihr Nutzen aber ein Fortschritt. Jedenfalls da, wo ihr Einsatz möglich und sinnvoll ist. Und solange der Augendruck nicht nur für sich, sondern im Gesamtzusammenhang gesehen und interpretiert wird.
Ist der Augeninnendruck beim Grünen Star immer erhöht?
Nein. Entgegen der landläufigen Meinung gehört ein erhöhter Augeninnendruck nicht zur Definition des Grünen Stars (Glaukom). Zwar liegt bei den meisten Formen des Grünen Stars ein erhöhter Druck im Auge vor und ist deshalb ein wichtiges Leitsymptom. Würde man sich aber alleine darauf als Diagnosekriterium verlassen, bliebe fast die Hälfte aller Betroffenen unerkannt.
Kein zwingender Zusammenhang zwischen Glaukom und Augeninnendruck
Denn nur bei zwei bis drei von vier Glaukom-Betroffenen ist tatsächlich ein gegenüber den Normwerten erhöhter Augendruck messbar. Umgekehrt entwickelt die Mehrheit der Menschen, bei denen ein erhöhter Augeninnendruck festgestellt wird, später kein Glaukom.
Das ist einer der Gründe, weshalb die Augeninnendruckmessung zur Früherkennung eines Grünen Stars nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt wird. Sinnlos ist sie deshalb aber nicht, vor allem, wenn sie in Kombination mit einer Untersuchung des Sehnervs erfolgt.
Früherkennung
Was ist ein Normaldruck-Glaukom?
Wie der Name sagt, besteht beim Normaldruck-Glaukom überwiegend kein erhöhter Augeninnendruck. Also bei der Augendruckmessung kein Wert über 21 mmHg. Dennoch kommt es auch bei dieser Form des Grünen Stars zur fortschreitenden Schädigung des Sehnervens.
Warum und wie, ist noch keineswegs befriedigend erforscht. Mehrere Faktoren und Erklärungsmöglichkeiten sind aber bekannt bzw. werden diskutiert.
Individuelle Druckempfindlichkeit
So ist die Druckempfindlichkeit der Sehnervenfasern eine individuelle Angelegenheit. Im Fachjargon spricht man von der Tensionstoleranz. Gemeint ist die Widerstandskraft des Sehnervens gegenüber dem Augeninnendruck. Sie ist bei manchen Menschen offenbar so niedrig, dass es schon bei vermeintlich normalen Druckwerten zu einer mechanischen Schädigung kommen kann.
Kann auch eine Durchblutungsstörung des Sehnervs der Grund sein?
Eine weitere Schadensquelle sind Durchblutungsstörungen des Sehnervs. Gründe dafür können ein zu niedriger Blutdruck, verengte zuführende Gefäße (z.B. bei Gefäßkrämpfen oder Arteriosklerose) sowie Blutdruckschwankungen sein.
Besonders gefährlich sind nächtliche Blutdruckabfälle. Aber auch ein zu hoher Blutdruck kann sich über eine Schädigung der nervenversorgenden Gefäße schädigend auswirken. Oder im Gefolge seiner medikamentösen Behandlung.
Demzufolge erfordert die Behandlung des Normaldruck-Glaukoms häufig eine fachgruppenübergreifende ärztliche Zusammenarbeit, etwa von Augenarzt und Internist.
Ist die Untersuchung zur Früherkennung des Grünen Stars ärztliche Abzocke?
Viele Augenärzte bieten eine Untersuchung zur Früherkennung des Grünen Stars (Glaukom) an und empfehlen sie als regelmäßige Maßnahme im Abstand von 2-3 Jahren ab dem 40. Lebensjahr.
Die Glaukom-Untersuchung ist mittlerweile zu einer der häufigsten IGeL-Leistungen in deutschen Praxen geworden. IGeL steht für Individuelle Gesundheitsleistung und bedeutet, dass man das ärztliche Angebot selbst bezahlen muss.
Zahlt die Krankenkasse die Untersuchung?
Von der gesetzlichen Krankenversicherung wird die Untersuchung nur bezahlt, wenn ein konkreter Glaukom-Verdacht vorliegt. Begründet wird das damit, dass nicht klar ist, ob der Nutzen dieser Früherkennungsmaßnahme den möglichen Schaden tatsächlich überwiegt.
Zwei Arten von Fehldiagnosen
Möglich sind zwei Arten von falschen Diagnosen: falschpositiv und falschnegativ. Bei einer falschpositiven Diagnose geht man fälschlicherweise von einem Glaukom aus, obwohl gar keines besteht. Unnötige weitere diagnostische und eventuell sogar therapeutische Schritte, die immer auch Nebenwirkungen und Risiken haben können, sind die Folge.
Bei einer falschnegativen Diagnose dagegen wird ein tatsächlich bestehender Grüner Star übersehen und der Betroffene wiegt sich in falscher Sicherheit.
Überwiegender Nutzen wahrscheinlich, aber nicht belegt
Immer dann, wenn ein Grüner Star mit einer Früherkennungsuntersuchung aufgedeckt wird, hat sie sich nach medizinischen und ethischen Maßstäben gelohnt. Gleiches gilt, wenn die Augengesundheit zuverlässig bestätigt wurde.
Beides dürfte insgesamt die Fehldiagnosen zahlenmäßig überwiegen. Ob damit dann auch den nicht immer transparenten, oft aber finanziell dominierten Interessen der Krankenkassen gedient ist, steht möglicherweise auf einem anderen Blatt.
Bei einer korrekten Glaukom-Untersuchung, die mehr umfassen muss als die bloße Messung des Augeninnendrucks, kann man deshalb schlecht von Abzocke sprechen. Allein, es fehlen immer noch wissenschaftliche Studien, die diese Annahme belastbar belegen.
Quellen:
- Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) - Leitlinien, verfügbar unter: https://www.dog.org/wp-content/uploads/2009/09/Leitlinie-Nr.-15c-detektion-des-prim%C3%A4ren-offenwinkelglaukom.pdf
- Leitlinienprogramm Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), verfügbar unter: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/045-015m_S2e_Bewertung_Risikofaktoren_fuer_Auftreten_Offenwinkelglaukom_2020-02.pdf
