Symptome

Das Erscheinungsbild der Schizophrenie ist durch Positiv- und Negativsymptome gekennzeichnet, die sich in den verschiedenen Krankheitsstadien unterschiedlich manifestieren. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die Formen des krankheitsbedingten Erlebens und Verhaltens von Patienten mit einer Schizophrenie (Symptomatik), sowie über das Verfahren des richtigen Erkennens der Erkrankung (Diagnose).

Aufgrund der Vielgestaltigkeit der Schizophrenie als einer Gruppe von Erkrankungen (Bleuler) ist eine einheitliche Beschreibung von Symptomen nicht möglich. Es gibt auch keine Kardinalsymptome der Schizophrenie im engeren Sinne, da die Ursache der Erkrankung unbekannt ist. Im Laufe der Zeit wurden unterschiedliche Krankheitskonzepte der Schizophrenie entwickelt, die jeweils einen eigenen Wert auf bestimmte Symptome gelegt haben.

Grundlagen

Die Grundlagen eines diagnostischen psychiatrischen Prozesses können unter den allgemeinen Stichworten der psychiatrischen Untersuchung und Befunderhebung und der psychiatrischen Diagnose und Klassifikation zusammengefasst werden. Die psychiatrische Untersuchung umfasst Gespräch, Befunderhebung und verschiedene Untersuchungsebenen. Um diese zu strukturieren wurden die unterschiedlichsten Erhebungsinstrumente entwickelt. Für den deutschsprachigen Bereich sei hier vor allem das AMPD-System (AMPD: Association of Methodology and Documentation in Psychiatry) erwähnt.

Die psychiatrische Klassifikation kennt heute zwei Klassifikationssysteme, den ICD der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das DSM-IV der American Psychiatric Association (APA). Zur klassifikatorischen Diagnostik wurden spezielle Erhebungsinstrumente entwickelt. Das sog. Strukturierte klinische Interview für DSM-IV (SKID) dient dabei zur Klassifikation nach dem DSM und die International Diagnostic Checklist (IDCL) dient als Checkliste für eine Klassifikation nach dem ICD-System. Es gibt auch eine Reihe von Erhebungsinstrumenten, die für beide Klassifikationssysteme geeignet sind (DIA-X).

Symptome und Zeichen der Schizophrenie

Die krankhafte Erlebnisweise von Patienten mit einer Schizophrenie ist sehr vielgestaltig. Man unterscheidet unspezifische Symptome und charakteristische Symptome. Unspezifische Symptome treten nicht nur bei der Schizophrenie auf, sie helfen deshalb nicht bei der Erkennung der Krankheit. Sie können aber ein Maß für die Schwere der Erkrankung sein. Charakteristische Symptome sind solche, die sich bei der Schizophrenie häufig finden. Man unterscheidet dabei charakteristische Symptome für die verschiedenen Krankheitsphasen und charakteristische Symptome für verschiedene Krankheitstypen der Schizophrenie.

Bei den charakteristischen Symptomen im Verlauf der Krankheit unterscheidet man vor allem die Positiv- oder Plussymptomatik, die die akute Phase der Schizophrenie kennzeichnet von der Negativ- oder Minussymptomatik, die im ganzen Krankheitsverlauf vorherrschend sein kann.

Die vorherrschenden Symptome der Subtypen der Schizophrenie lassen sich unter den Stichworten Wahn für die paranoide Schizophrenie, affektive Veränderungen und Desorganisation des Denkens für die hebephrene Schizophrenie und psychomotorische Störungen für die katatone Schizophrenie zusammenfassen.

Schließlich kann man noch Krankheitsmerkmale unterscheiden, die sich nur oder vorwiegend durch einen Bericht des Patienten erschließen lassen (Stimmenhören) und solche, die sich nur oder vorwiegend durch Beobachtung erschließen lassen (Bewegungsstarre). Dem Vorschlag Kurt Schneiders folgend unterscheidet Gerd Huber in seinem Lehrbuch abnorme Erlebnisweise und abnormen Ausdruck. Diese Unterscheidung spiegelt die begriffliche Differenz von klinischen Symptomen (Beschwerden des Patienten) und klinischen Zeichen (Befund einer körperlichen Untersuchung) wider.

Unspezifische psychische Symptome

Es gibt eine Reihe von unspezifischen Symptomen bei der Schizophrenie. Solche Symptome erlauben nicht die Diagnose der Erkrankung. Sie treten auch bei anderen Erkrankungen auf und die Tatsache, dass ein Mensch solche Beschwerden hat, sagt nicht, dass er an einer Schizophrenie erkrankt ist. Aber viele Patienten mit einer Schizophrenie zeigen zusätzlich zu den charakteristischen Symptomen der Krankheit unspezifische Symptome. Eine Systematik der unspezifischen Symptome der Erkrankung kann auf verschiedene Weise erfolgen.

Vorpostensymptome der Schizophrenie

Eine Möglichkeit, die unspezifischen Symptome der Schizophrenie zu klassifizieren, besteht darin, die Vorpostensymptome der Erkrankung zu identifizieren. Diese Vorpostensymptome oder häufigen Frühzeichen der Erkrankung sind in Untersuchungen zum Beginn und Frühverlauf der Schizophrenie identifiziert worden. Die häufigsten Symptome im Frühverlauf der Schizophrenie sind: Unruhe, Depression, Angst, Denk- und Konzentrationsstörungen und Sorgen. Andere Untersucher haben als häufige Frühwarnzeichen bei 72 % der Betroffenen Ruhelosigkeit, bei 64 % Schlafstörungen, bei 62 % Nervosität, bei 60 % Schwierigkeiten bei der Arbeit sowie bei 56 % das Gefühl, nicht verstanden zu werden, gefunden.

Häufige Allgemeinsymptome bei Schizophrenen

Eine andere Möglichkeit, die unspezifischen Symptome der Schizophrenie zu klassifizieren, wird in Skalen zur Erfassung des psychopathologischen Befundes realisiert. Eine häufig benutzte Skala ist die Positiv- und Negativ-Syndrom Skala (PANSS). Sie enthält neben sieben Positiv- und sieben Negativ-Symptomen auch eine Liste von sechzehn unspezifischen Symptomen wie Angst, Schuldgefühle, Sorge um körperliche Integrität oder Willensstörung.

Charakteristische psychische Krankheitsmerkmale

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die charakteristischen psychischen Krankheitsmerkmale der Schizophrenie zu klassifizieren: nach dem Positiv-Negativ-Konzept, nach den Symptomen der akuten und chronischen Schizophrenie, nach häufig auftretenden Symptomen oder im Sinne der Erstrangsymptome nach Kurt Schneider.

Die Symptome der Schizophrenie können in die zwei Gruppen der Positiv- und Negativ-Symptome eingeteilt werden. Dabei sind die Positivsymptome solche, die bei einem akuten Schub der Erkrankung besonders deutlich zutage treten und die Negativsymptome solche, die häufig als ein zeitlich überdauerndes Merkmal der Krankheit imponieren. Als Negativsymptome gelten die so genannten „sechs A“ nach Andreasen: Affektverflachung, Alogie (Sprachverarmung), Abulie/Apathie (Willenlosigkeit), Anhedonie (Unfähigkeit positive Gefühle zu empfinden),

Aufmerksamkeitsstörungen und Asozialität (Störung der Kontaktfähigkeit). Die häufigsten Positivsymptome sind: Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen und Ich-Erlebnisstörungen. Obwohl das dichotome Modell der Schizophrenie, das Nancy Andreasen in dieser Arbeit vorgestellt hat, einer kritischen Überprüfung nicht standhielt, war die Einführung des Positiv-Negativ-Konzeptes in der Schizophrenieforschung überaus erfolgreich.

Wenn man nach Tim Crow die Schizophrenie in Typ I und Typ II-Schizophrenie unterteilt, dann ergibt sich eine Ordnung der Symptome danach, ob sie vorwiegend in der akuten oder in der chronischen Phase auftreten. Die häufigsten Symptome der akuten Phase sind u. a.: Mangel an Krankheitseinsicht, akustische Halluzinationen und Wahn. Die häufigsten Symptome der chronischen Phase sind u. a.: sozialer Rückzug, Antriebsarmut und Sprachverarmung. Diese Klassifikation der Schizophrenie konnte aber in nachfolgenden empirischen Untersuchungen nicht repliziert werden.

Die Erstrangsymptome der Schizophrenie nach Kurt Schneider sind:

  • Wahnwahrnehmung
  • die dialogischen und kommentierenden akustischen Halluzinationen
  • Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung und Willensbeeinflussung
  • andere Beeinflussungserlebnisse mit dem Charakter des von außen Gemachten (z.B. leibliche Beeinflussungserlebnisse)

Die empirisch häufigsten Symptome der Schizophrenie sind: Störungen von Denken und Sprache (hier vor allem die Denkzerfahrenheit), Störungen der Affektivität (Affektverflachung und Depressivität), Halluzinationen (dialogische und kommentierende Stimmen), Wahn (z. B. der Verfolgungswahn) und Ich-Störungen (die sogenannten Störungen der Meinhaftigkeit des Erlebens).

Durch die Untersuchung von Symptomgruppen haben verschiedene Untersucher Hypothesen für eine Subklassifikation der Schizophrenie aufgestellt, die das alte Klassifikationssystem nach Kraepelin (paranoid, hebephren, kataton) ablösen sollte. Überraschender Weise haben sich fast alle diese Versuche als untauglich erwiesen, die Schizophrenie klinisch in Subtypen zu unterteilen.

Das Konzept der Syndromcluster nach Liddle (Realitätsverzerrung, psychomotorische Verarmung und Desorganisation) erscheint verschiedenen Autoren als Erfolg versprechender, da es den empirischen Nachweis und die klinische Beobachtung stützt, das schizophrene Patienten im Verlauf ihrer Erkrankung Symptome der verschiedenen Subtypen im Wechsel zeigen können.

Erlebnisweise und Ausdruck

In Anlehnung an Schneider unterscheidet G. Huber die abnorme Erlebnisweise vom abnormen Ausdruck. Als abnorme Erlebnisweise der Schizophrenen gelten demnach vor allem die Symptome ersten Ranges nach Schneider, die sich auch als Symptomgruppe 1-4 im ICD 10 finden. Die Tabelle gibt einen nach Huber modifizierten Überblick:

Symptome ersten und zweiten Ranges nach Schneider

Abnorme Erlebnisweise Symptome ersten Ranges Symptome zweiten Ranges
  • Akustische Halluzinationen
  • Leibhalluzinationen
  • andere Halluzinationen
  • Schizophrene Ich-Störungen
  • Wahn
  • Dialogische Stimmen, Kommentierende Stimmen, Gedankenlautwerden
  • Leibliche Beeinflussungserlebnisse
  • Gedankeneingebung, Gedankenentzug. Gedankenausbreitung, Willensbeeinflussung
  • Wahnwahrnehmung
  • Sonstige akustische Halluzinationen
  • Zönästhesien im engeren Sinne
  • Optische Halluzinationen, Geruchshalluzinationen, Geschmackshalluzinationen
  • Einfache Eigenbeziehung, Wahneinfall

Ausdruckssymptome im weiteren und engeren Sinne

Ausdruckssymptome im weiteren Sinne schizophrene Ausdrucksstörungen im engeren Sinne
  • Formale Denkstörungen: (Denkzerfahrenheit und Gedankenabbrechen).
  • Katatone Störungen
  • Affekt und Kontaktstörungen
  • Ausdrucksstörungen im engeren Sinne
  • Psychomotorik: „Verlust an Grazie“
  • Mimik: „Paramimie“
  • Sprachlicher Ausdruck: Neologismen, Flickworte, Verschrobene Sprache
  • Ganzheitliche Ausdrucksverzerrungen: distanzloses oder bizarres Verhalten

Körperliche Symptome und Zeichen

Patienten mit einer Schizophrenie haben gelegentlich bestimmte körperliche Symptome, sogenannte „neurological soft signs“ (nichtlokalisatorische neurologische Zeichen). Zu ihnen zählen abnorme unwillkürliche Bewegungen, intermittierende Sakkaden und eine reduzierte p300-Amplitude. Außerdem findet sich bei Schizophrenen eine Vielfalt von vegetativen Störungen.

Die Bewertung solcher Phänomene wie der gestörten Augenfolgebewegung bei schizophrenen Patienten und ihren nächsten Angehörigen ist umstritten. Manche Autoren haben vermutet, es handele sich um einen so genannten intermediären Endophänotyp, eine Störung, die genetisch bedingt ist und eng mit der physiologischen Ursache der Schizophrenie verknüpft ist. Diese Hypothese ist allerdings umstritten, wiewohl das Konzept der Endophänotypen im Rahmen einer neurobiologischen Ursachenforschung zur Schizophrenie sehr populär ist.

Technische Untersuchungsbefunde

Generell gilt, dass Patienten mit einer Schizophrenie bei technischen Untersuchungen keine Auffälligkeiten zeigen. Die körperliche Gesundheit gilt ja gemäß den Diagnosekriterien des ICD als Voraussetzung dafür, das die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden darf. Die Ausnahmen von dieser Regel werden in dem oben genannten Hauptartikel ausführlich diskutiert. Unabhängig davon findet man bei Patienten, die schon länger erkrankt sind und eine chronische Verlaufsform der Erkrankung zeigen aufgrund von Begleiterkrankungen nicht selten Blutbildveränderungen. So können Neuroleptika geringfügige Erhöhungen der Leberwerte verursachen. Manche Patienten zeigen Verhaltensanomalien (z. B. eine wahnhaft induzierte Polydipsie), die sich dann in veränderten Laborwerten darstellen (im Falle der Polydipsie eine Erniedrigung der Serum-Natriumwerte).


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