Diagnose

Wichtig ist eine sorgfältige Diagnose, da sämtliche Symptome einer Schizophrenie, also Positiv- wie Negativsymptomatik, auch durch Epilepsie oder andere Erkrankungen des Gehirns, Stoffwechselstörungen und durch den Konsum oder den Entzug von Drogen hervorgerufen werden können.

Als problematisch gilt, dass zwischen dem tatsächlichen Ausbruch der Krankheit und ihrer Diagnose eine erhebliche Zeitspanne liegen kann.

Studien zeigen, dass erste Veränderungen schon fünf Jahre vor der ersten akuten Psychose zu beschreiben sind. Die erste Behandlung erfolgt durchschnittlich zwei Monate nach dem Beginn der ersten akuten Phase. Zur Verkürzung dieser Zeit der unbehandelten Erkrankung wurden inzwischen sog. Früherkennungszentren eingerichtet (Näheres siehe unter Kompetenznetz Schizophrenie).

Vor allem im deutschen Sprachraum findet man auch noch die Einteilung der Symptome der Schizophrenie nach Bleuler in Grundsymptome und akzessorische Symptome sowie die Unterscheidung der Symptome nach Erstrang- und akzessorischen Symptomen nach Schneider.

Die operationalisierte Diagnose der Schizophrenie

Für das Verständnis der Diagnoseprinzipien für die Schizophrenie (wie für alle seelischen Erkrankungen) nach dem ICD- oder DSM-IV-Katalogen benötigt man die Kennzeichen aktueller Klassifikationssysteme in der Psychiatrie.[24][25][26][27][28][29][30]

Es sind die folgenden:

  • das Konzept der operationalisierten Diagnostik
  • das Phänomen der Komorbidität
  • das Prinzip der multiaxialen Diagnostik

Operationalisierte Diagnostik

Um eine operationalisierte Diagnostik für eine Erkrankung vornehmen zu können braucht man zwei Dinge: erstens diagnostische Kriterien, also Symptome, Zeichen, Befunde, Zeit- und Verlaufskriterien im Sinne von Einschluss- und Ausschlusskriterien; zweitens Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln für diese Kriterien.

Die Symptomkriterien werden in Lehrbüchern der Psychopathologie oder in den Handbüchern und Manualen zu psychiatrischen Skalen genau beschrieben und sind oftmals vom alltäglichen Sprachgebrauch verschieden. Die benutzen Begriffe, wie „Episode“ oder „Störung“ unterliegen ebenfalls genauen Definitionen und dürfen nicht mit Alltagsbegriffen verwechselt werden. Die Operationalisierung erfolgt unterschiedlich streng, für Forschungszwecke etwa werden strengere Kriterien angelegt.

Für die Schizophrenie unterscheidet der ICD-Katalog allgemeine diagnostische Kriterien für die Schizophrenie und einen Ausschlussvorbehalt. Dann werden diagnostische Kriterien für die Subtypen der Erkrankung (paranoid, hebephren, kataton und undifferenziert) vorgeschrieben, sowie für die postschizophrene Depression, das schizophrene Residuum und die Schizophrenia simplex. Außerdem werden Regeln für die Verlaufsbilder angegeben.

Der diagnostische Algorithmus zur Schizophrenie sieht gemäß ICD 10 folgendes vor. Es wird zuerst ein Zeitkriterium definiert: Die Symptome müssen mindestens einen Monat kontinuierlich vorliegen. Sodann werden zwei Reihen von Symptomgruppen definiert. Die erste Reihe umfasst die Symptomgruppen 1–4 Die zweite Reihe umfasst die Symptomgruppen 5–9. Dabei stimmt die Symptomgruppe 1–4 nach dem ICD 10 inhaltlich weitgehend mit den Erstrangsymptomen nach Kurt Schneider überein.

Zum Abschluss wird Ausschlussvorbehalt definiert. Eine Schizophrenie soll nicht diagnostiziert werden, wenn die Symptomkonstellation eher auf ausgeprägte manische oder depressive Zustände schließen lässt. (Differenzialdiagnose resp. Differenzialtypologie nach K. Schneider gegen andere „endogene Psychosen“) oder wenn eine somatische Gehirnerkrankung vorliegt (Tumor) oder wenn Hinweise für Intoxikationen oder Substanzentzug als Ursache für die Symptome vorliegen (Differenzialdiagnose gegen körperlich bedingte Störungen = „organische Psychosen“)

Der Algorithmus lautet dann: Wenn ein eindeutiges Symptom der Symptomgruppe 1–4 oder zwei eindeutige Symptome der Symptomgruppen 5–9 mindestens einen Monat kontinuierlich vorliegen und sich keine Ausschlusskriterien finden, darf die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden.

Für die Schizophrenie wird dann noch die Krankheit den Subtypen nach dem ICD zugeordnet und das Verlaufsbild mit Hilfe von acht verschiedenen Regeln klassifiziert. Eine operationalisierte ICD-Diagnose der Schizophrenie kann dann etwa so aussehen:

  • Wenn ein Patient über mindestens einen Monat einen kulturell unangemessenen Wahn zeigt (Symptom der Symptomgruppe 1–4),
  • wenn Symptome der anderen Subtypen im Hintergrund stehen (z. B. katatone Symptome),
  • wenn die Ausschlusskriterien erfüllt sind,
  • wenn die Symptome schubförmig über mehrere Jahre immer wieder aufgetreten sind und
  • wenn der Patient zwischen den akuten Krankheitsphasen symptomfrei oder symptomarm war, lautet die Diagnose:
  • Paranoide Schizophrenie (Subtyp Nr. 1) F 20.0
  • episodisch remittierend (Verlaufskriterium Nr. 3) .x3.

Die vollständige Notation heißt dann: Paranoide Schizophrenie, episodisch remittierend (ICD 10 F 20.03)

Komorbidität

Mit dem Begriff der Komorbidität meint man das gemeinsame Auftreten verschiedener Erkrankungen. Die Diagnoseregeln des ICD 10 fordern, das man kein Symptom unterschlägt, weil es nicht zu einer Diagnose passt, sondern so viele Diagnosen stellt, wie zur Abbildung aller gefundenen Symptome notwendig sind. Dieses Vorgehen ist keineswegs selbstverständlich, was erst im Vergleich mit historischen Konzepten, etwa Karl Jaspers Schichtenregeln klar wird.

In den modernen Diagnosesystemen geht man von solchen, zwar nahe liegenden, aber dennoch empirisch nicht belegbaren Vorannahmen ab. Die Gründe dafür sind vielfältig:

  • Patienten mit mehreren Erkrankungen sind schwerer erkrankt und ihre Prognose ist ungünstiger.
  • Die Komorbidität kann Hinweise auf die Ätiologie einer Erkrankung geben.
  • Wenn man die Schichtenregel verlässt, ändern sich die Prävalenzraten: Bestimmte Diagnosen treten dann häufiger auf.

Die Einführung des Konzeptes der Komorbidität hat ergeben, dass bestimmte Erkrankungen (beispielsweise Sucht oder Persönlichkeitsstörungen) häufig kombiniert auftreten. Dieses Phänomen wird unterschiedlich erklärt, etwa so, dass komorbide Erkrankungen Folge einer bestimmten anderen Erkrankung seien (Beispiel: Sucht als Folge der Angst), dass die Komorbidität auf gemeinsame Ursachen verschiedener Erkrankungen hinweist (Beispiel: Angst und Depression) oder dass die Komorbidität ein Artefakt aufgrund unscharfer diagnostischer Kriterien oder fehlerhafter Diagnosealgorithmen sei (Beispiel: abhängige Persönlichkeit und soziale Phobie).

Multiaxiale Diagnostik

Der Grundgedanke der multiaxialen Diagnostik in der Psychiatrie ist die Überlegung, alle Lebensumstände, die zum Krankheitsverlauf beitragen, formalisiert darzustellen. Der Tatsache, dass solche Lebensumstände eine große Bedeutung haben, hat schon Kraepelin mit seinem Begriff der „pathoplastischen“ Bedingungen Rechnung getragen. In den modernen multiaxialen Ansätzen ist dies systematisch ausgeführt.

Historisch gesehen gibt es drei Vorläufer der multiaxialen Diagnostik:

  • Kretschmers Überlegungen zur mehrdimensionalen Diagnostik,
  • das Zwei-Achsen-System (Symptom und Ätiologie) von Essen-Müller und Wohlfahrt von 1949,
  • das Mehrachsensystem von Rutter aus dem Jahr 1969.

Es gibt viele Ansätze zur multiaxialen Diagnostik und keine Übereinstimmung, welche Achsen notwendig sind. Aus diesem Grund soll hier lediglich der multiaxiale Ansatz nach ICD 10 dargestellt werden. Im ICD 10 gibt es für seelische Erkrankungen drei Achsen. Achse I beschreibt die klinischen Diagnosen, Achse II die so genannten psychosozialen Funktionseinschränkungen und Achse III Probleme der Lebensführung und Lebensbewältigung. Das DSM kennt fünf Achsen. Achse I-III entspricht den klinischen Diagnosen des ICD-10, Achse V erfasst das soziale Funktionsniveau und Achse IV psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme. In der folgenden Tabelle werden die Achsen von ICD und DSM gegenübergestellt.

Multiaxiale Systeme

ICD-10 DSM-IV-TR
  • Achse I: klinische Diagnose psychischer Störungen.
  • Achse I: klinische Diagnose Persönlichkeitsstörungen und Intelligenzminderung.
  • Achse I: klinische Diagnose körperlicher Krankheiten.
  • Achse II: Grad der sozialen Anpassung oder Behinderung. (WHO DAS-S)
  • Achse III: psychosoziale Faktoren und Umweltfaktoren. (nach ICD-10 Z)

Achse I: klinische Störungen. xxx
Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung.
Achse III: medizinische Krankheitsfaktoren.
Achse V: Beurteilung des Funktionsniveaus (GAF)
Achse IV: psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme.

Die Ergebnisse der Achsenbeurteilung können nun einerseits als ICD-Diagnosen dargestellt werden und andererseits als numerische Werte anhand von Skalen angegeben werden.

  • Achse I: ICD 10 F 20.00 (paranoide Schizophrenie, kontinuierlich)
  • Achse II: Global Assessment of Functioning Scale von 50, analoge Werte für den WHO-Disability Diagnostic Scale.
  • Achse III: ICD 10 Z56.0 (Arbeitslosigkeit); ICD 10 Z60.2 (alleinlebende Person); ICD 10 Z 59.6 (niedriges Einkommen)

Auf diese Weise gelingt es, systematisch wichtige Umstände zu erfassen, die den Schweregrad einer Erkrankung aufzeigen. Darüber hinaus ist es durch die Formalisierung möglich, die erfassten Daten rechnergestützt auszuwerten und für Studien zu vergleichen. Für die psychiatrische Forschung sind multiaxiale Ansätze heute unverzichtbar.

Das Hauptproblem der multiaxialen Diagnostik ist die Vielfalt der Systeme und der mangelnde Konsens über die Verwendung der verschiedenen Typen. Dies schränkt den Wert der Verfahren, nämlich die Vergleichbarkeit für wissenschaftliche Studien, ein. Zudem zeigen manche Achsen inhaltliche Überschneidungen, sind also nicht unabhängig voneinander.

Zusammenfassung

Wenn Patienten von Halluzinationen und Wahn berichten und dabei ängstlich und beunruhigt sind, kann die akute psychotische Episode einer Schizophrenie auch von Laien erkannt werden. Aber diese Krisen kennzeichnen das Leben eines Menschen mit einer Schizophrenie meist nur für kurze Zeiträume. Unabhängig von den akuten psychotischen Episoden ist das Erleben der Patienten meist von Defiziterfahrungen geprägt: Depressivität, soziale Behinderung und gesellschaftliche Stigmatisierung gehören dabei genauso zum Alltag der Kranken wie Stimmenhören und wahnhafte Befürchtungen.

Die Beurteilung von Ausmaß und die Unterscheidung aller damit einhergehenden Beschwerden erfordert nicht nur Erfahrung und Übung, sondern auch eine Verständigung der Untersucher über gemeinsame Standards zur Beurteilung der verschiedenen Items. Aus diesem Grund wurden Erhebungsinstrumente entwickelt, deren Anwendung eine besondere Einarbeitung und Schulung erfordert. Dasselbe gilt für die operationalisierte Diagnose der Erkrankungen nach den internationalen Klassifikationssystemen. Hier ist vor allem die Abstimmung von Erhebungsinstrument und Klassifikationssystem (z. B. SCID und DSM) von Vorteil.

Durch die Verwendung solcher standardisierter Verfahren wird in der Psychiatrie eine Vergleichbarkeit von Daten in wissenschaftlichen Studien erreicht, die die Untersuchung großer Fallzahlen überhaupt erst möglich macht. Das Ziel dieser standardisierten Verfahren ist die Etablierung der evidenzbasierten Medizin im Falle der Behandlung der Schizophrenie.


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Die operationalisierte Diagnose der Schizophrenie [Bearbeiten]

Für das Verständnis der Diagnoseprinzipien für die Schizophrenie (wie für alle seelischen Erkrankungen) nach dem ICD- oder DSM-IV-Katalogen benötigt man die Kennzeichen aktueller Klassifikationssysteme in der Psychiatrie.[24][25][26][27][28][29][30]

Es sind die folgenden:

  • das Konzept der operationalisierten Diagnostik
  • das Phänomen der Komorbidität
  • das Prinzip der multiaxialen Diagnostik

Operationalisierte Diagnostik [Bearbeiten]

Um eine operationalisierte Diagnostik für eine Erkrankung vornehmen zu können braucht man zwei Dinge: erstens diagnostische Kriterien, also Symptome, Zeichen, Befunde, Zeit- und Verlaufskriterien im Sinne von Einschluss- und Ausschlusskriterien; zweitens Entscheidungs- und Verknüpfungsregeln für diese Kriterien.

Die Symptomkriterien werden in Lehrbüchern der Psychopathologie oder in den Handbüchern und Manualen zu psychiatrischen Skalen genau beschrieben und sind oftmals vom alltäglichen Sprachgebrauch verschieden. Die benutzen Begriffe, wie „Episode“ oder „Störung“ unterliegen ebenfalls genauen Definitionen und dürfen nicht mit Alltagsbegriffen verwechselt werden. Die Operationalisierung erfolgt unterschiedlich streng, für Forschungszwecke etwa werden strengere Kriterien angelegt.

Für die Schizophrenie unterscheidet der ICD-Katalog allgemeine diagnostische Kriterien für die Schizophrenie und einen Ausschlussvorbehalt. Dann werden diagnostische Kriterien für die Subtypen der Erkrankung (paranoid, hebephren, kataton und undifferenziert) vorgeschrieben, sowie für die postschizophrene Depression, das schizophrene Residuum und die Schizophrenia simplex. Außerdem werden Regeln für die Verlaufsbilder angegeben.

Der diagnostische Algorithmus zur Schizophrenie sieht gemäß ICD 10 folgendes vor. Es wird zuerst ein Zeitkriterium definiert: Die Symptome müssen mindestens einen Monat kontinuierlich vorliegen. Sodann werden zwei Reihen von Symptomgruppen definiert. Die erste Reihe umfasst die Symptomgruppen 1–4 Die zweite Reihe umfasst die Symptomgruppen 5–9. Dabei stimmt die Symptomgruppe 1–4 nach dem ICD 10 inhaltlich weitgehend mit den Erstrangsymptomen nach Kurt Schneider überein.

Zum Abschluss wird Ausschlussvorbehalt definiert. Eine Schizophrenie soll nicht diagnostiziert werden, wenn die Symptomkonstellation eher auf ausgeprägte manische oder depressive Zustände schließen lässt. (Differenzialdiagnose resp. Differenzialtypologie nach K. Schneider gegen andere „endogene Psychosen“) oder wenn eine somatische Gehirnerkrankung vorliegt (Tumor) oder wenn Hinweise für Intoxikationen oder Substanzentzug als Ursache für die Symptome vorliegen (Differenzialdiagnose gegen körperlich bedingte Störungen = „organische Psychosen“)

Der Algorithmus lautet dann: Wenn ein eindeutiges Symptom der Symptomgruppe 1–4 oder zwei eindeutige Symptome der Symptomgruppen 5–9 mindestens einen Monat kontinuierlich vorliegen und sich keine Ausschlusskriterien finden, darf die Diagnose einer Schizophrenie gestellt werden.

Für die Schizophrenie wird dann noch die Krankheit den Subtypen nach dem ICD zugeordnet und das Verlaufsbild mit Hilfe von acht verschiedenen Regeln klassifiziert. Eine operationalisierte ICD-Diagnose der Schizophrenie kann dann etwa so aussehen:

  • Wenn ein Patient über mindestens einen Monat einen kulturell unangemessenen Wahn zeigt (Symptom der Symptomgruppe 1–4),
  • wenn Symptome der anderen Subtypen im Hintergrund stehen (z. B. katatone Symptome),
  • wenn die Ausschlusskriterien erfüllt sind,
  • wenn die Symptome schubförmig über mehrere Jahre immer wieder aufgetreten sind und
  • wenn der Patient zwischen den akuten Krankheitsphasen symptomfrei oder symptomarm war, lautet die Diagnose:
  • Paranoide Schizophrenie (Subtyp Nr. 1) F 20.0
  • episodisch remittierend (Verlaufskriterium Nr. 3) .x3.

Die vollständige Notation heißt dann: Paranoide Schizophrenie, episodisch remittierend (ICD 10 F 20.03)

Komorbidität [Bearbeiten]

Mit dem Begriff der Komorbidität meint man das gemeinsame Auftreten verschiedener Erkrankungen. Die Diagnoseregeln des ICD 10 fordern, das man kein Symptom unterschlägt, weil es nicht zu einer Diagnose passt, sondern so viele Diagnosen stellt, wie zur Abbildung aller gefundenen Symptome notwendig sind. Dieses Vorgehen ist keineswegs selbstverständlich, was erst im Vergleich mit historischen Konzepten, etwa Karl Jaspers Schichtenregeln klar wird.

In den modernen Diagnosesystemen geht man von solchen, zwar nahe liegenden, aber dennoch empirisch nicht belegbaren Vorannahmen ab. Die Gründe dafür sind vielfältig:

  • Patienten mit mehreren Erkrankungen sind schwerer erkrankt und ihre Prognose ist ungünstiger.
  • Die Komorbidität kann Hinweise auf die Ätiologie einer Erkrankung geben.
  • Wenn man die Schichtenregel verlässt, ändern sich die Prävalenzraten: Bestimmte Diagnosen treten dann häufiger auf.

Die Einführung des Konzeptes der Komorbidität hat ergeben, dass bestimmte Erkrankungen (beispielsweise Sucht oder Persönlichkeitsstörungen) häufig kombiniert auftreten. Dieses Phänomen wird unterschiedlich erklärt, etwa so, dass komorbide Erkrankungen Folge einer bestimmten anderen Erkrankung seien (Beispiel: Sucht als Folge der Angst), dass die Komorbidität auf gemeinsame Ursachen verschiedener Erkrankungen hinweist (Beispiel: Angst und Depression) oder dass die Komorbidität ein Artefakt aufgrund unscharfer diagnostischer Kriterien oder fehlerhafter Diagnosealgorithmen sei (Beispiel: abhängige Persönlichkeit und soziale Phobie).

Multiaxiale Diagnostik [Bearbeiten]

Der Grundgedanke der multiaxialen Diagnostik in der Psychiatrie ist die Überlegung, alle Lebensumstände, die zum Krankheitsverlauf beitragen, formalisiert darzustellen. Der Tatsache, dass solche Lebensumstände eine große Bedeutung haben, hat schon Kraepelin mit seinem Begriff der „pathoplastischen“ Bedingungen Rechnung getragen. In den modernen multiaxialen Ansätzen ist dies systematisch ausgeführt.

Historisch gesehen gibt es drei Vorläufer der multiaxialen Diagnostik:[31]

  • Kretschmers Überlegungen zur mehrdimensionalen Diagnostik,
  • das Zwei-Achsen-System (Symptom und Ätiologie) von Essen-Müller und Wohlfahrt von 1949,
  • das Mehrachsensystem von Rutter aus dem Jahr 1969.[32][33]

Es gibt viele Ansätze zur multiaxialen Diagnostik und keine Übereinstimmung, welche Achsen notwendig sind. Aus diesem Grund soll hier lediglich der multiaxiale Ansatz nach ICD 10 dargestellt werden. Im ICD 10 gibt es für seelische Erkrankungen drei Achsen. Achse I beschreibt die klinischen Diagnosen, Achse II die so genannten psychosozialen Funktionseinschränkungen und Achse III Probleme der Lebensführung und Lebensbewältigung. Das DSM kennt fünf Achsen. Achse I-III entspricht den klinischen Diagnosen des ICD-10, Achse V erfasst das soziale Funktionsniveau und Achse IV psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme. In der folgenden Tabelle werden die Achsen von ICD und DSM gegenübergestellt.

Multiaxiale Systeme [34]
ICD-10 DSM-IV-TR
  • Achse I: klinische Diagnose psychischer Störungen.
  • Achse I: klinische Diagnose Persönlichkeitsstörungen und Intelligenzminderung.
  • Achse I: klinische Diagnose körperlicher Krankheiten.
  • Achse II: Grad der sozialen Anpassung oder Behinderung. (WHO DAS-S)
  • Achse III: psychosoziale Faktoren und Umweltfaktoren. (nach ICD-10 Z)

Achse I: klinische Störungen. xxx
Achse II: Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung.
Achse III: medizinische Krankheitsfaktoren.
Achse V: Beurteilung des Funktionsniveaus (GAF)
Achse IV: psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme.

Die Ergebnisse der Achsenbeurteilung können nun einerseits als ICD-Diagnosen dargestellt werden und andererseits als numerische Werte anhand von Skalen angegeben werden.

  • Achse I: ICD 10 F 20.00 (paranoide Schizophrenie, kontinuierlich)
  • Achse II: Global Assessment of Functioning Scale von 50, analoge Werte für den WHO-Disability Diagnostic Scale.
  • Achse III: ICD 10 Z56.0 (Arbeitslosigkeit); ICD 10 Z60.2 (alleinlebende Person); ICD 10 Z 59.6 (niedriges Einkommen)

Auf diese Weise gelingt es, systematisch wichtige Umstände zu erfassen, die den Schweregrad einer Erkrankung aufzeigen. Darüber hinaus ist es durch die Formalisierung möglich, die erfassten Daten rechnergestützt auszuwerten und für Studien zu vergleichen. Für die psychiatrische Forschung sind multiaxiale Ansätze heute unverzichtbar.

Das Hauptproblem der multiaxialen Diagnostik ist die Vielfalt der Systeme und der mangelnde Konsens über die Verwendung der verschiedenen Typen. Dies schränkt den Wert der Verfahren, nämlich die Vergleichbarkeit für wissenschaftliche Studien, ein. Zudem zeigen manche Achsen inhaltliche Überschneidungen, sind also nicht unabhängig voneinander.


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