Brustkrebs: Ursachen, Behandlung, Prognose

Übersicht

Brustkrebs (Mammakarzinom) ist eine der häufigsten bösartigen Tumorerkrankungen der Frau. Das Risiko, einmal im Leben an einem Mammakarzinom zu erkranken, wird in Deutschland auf etwa 12% geschätzt. Jährlich erhalten in Deutschland ca. 70000 Frauen die Diagnose Brustkrebs. In seltenen Fällen können auch Männer von der Erkrankung betroffen sein.

Die Gründe, warum es zur Entwicklung eines Mammakarzinoms kommt, sind noch nicht ausreichend geklärt. Es konnten jedoch einige Risikofaktoren für die Entwicklung einer bösartigen Tumorerkrankung der Brustdrüse detektiert werden. Dazu zählen unter anderem:

  • fortgeschrittenes Alter
  • große Brüste
  • einige gutartige Veränderungen der Brust (sogenannte Mastopathie)
  • Bewegungsmangel
  • starker Alkoholkonsum
  • Rauchen
  • hormonelle Einflüsse
  • Kinderlosigkeit
  • familiäre Veranlagung

Je früher der Krebs erkannt wird, umso besser

Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend für den Verlauf von Therapie und Prognose der Erkrankung. Um Brustkrebs früh zu erkennen, stehen daher Screeningprogramme in Form jährlicher Tastuntersuchungen ab dem 30. Lebensjahr sowie Röntgenaufnahmen der Brust (Mammographie) ab dem 50. Lebensjahr zur Verfügung, die von den gesetzlichen Krankenversicherungen übernommen werden. Auch eine regelmäßige Selbstuntersuchung der Brust sollte im Sinne der Brustkrebsfrüherkennung einmal monatlich durchgeführt werden.

Ist die Diagnose Brustkrebs gesichert, sollte umgehend eine Therapie eingeleitet werden. Die wichtigste Therapiesäule ist dabei die operative Entfernung des Tumors, was Dank modernder Operationstechniken heute in den meisten Fällen unter Erhaltung der Brust möglich ist. Muss aufgrund der Größe des Tumors, oder weil Sie es so wünschen, die gesamte Brust entfernt werden, kann im Anschluss eine Rekonstruktion mit Implantaten oder Muskelgewebe vorgenommen werden. Auch bei diesem Verfahren sind die kosmetischen Ergebnisse heutzutage sehr überzeugend.

Im Anschluss an die Operation folgt in den meisten Fällen eine lokale Bestrahlung, deren Ziel es ist, das restliche Tumorgewebe zu zerstören. Je nach Beschaffenheit und Merkmalen des Mammakarzinoms stehen dann weitere Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, die jeweils sehr individuell ausgesucht werden müssen. Neben der klassischen Chemotherapie kommen vielfach Hormontherapien (endokrine Therapien) sowie Immuntherapien (Antikörpertherapien) erfolgsversprechend zum Einsatz.

Definition und Häufigkeit

Beim Brustkrebs (Mammakarzinom) handelt es sich um eine bösartige Krebserkrankung der Brustdrüse. Brustkrebs ist die häufigste bösartige Tumorerkrankung und die zweithäufigste Krebstodesursache (nach Lungenkrebs) der Frau. In Deutschland erkranken jährlich zwischen 65.000 und 75.000 Frauen neu. Statistisch gesehen entwickelt also jede achte Frau im Laufe ihres Lebens ein Mammakarzinom.

Doch auch Männer können von der Erkrankung betroffen sein. Zwar zu einem viel geringeren Anteil (etwa einer von 100 Brustkrebsfällen betrifft einen Mann), doch meistens handelt es sich dann um hochgradig bösartige Tumoren, die bereits in jungem Lebensalter auftreten.

Bei Frauen steigt die Wahrscheinlich für Brustkrebs ab dem 20. Lebensjahr kontinuierlich an, um zwischen dem 60. und 65. Lebensjahr den Häufigkeitsgipfel zu erreichen.

Ursachen

Die genauen Ursachen der Entstehung eines Mammakarzinoms sind noch nicht abschließend geklärt. Neuere Studien gehen davon aus, dass der Zufall eine weitaus größere Rolle spielen könnte als bisher angenommen. Dies würde erklären, warum die Mehrzahl der Krebsfälle spontan, also ohne ausmachbare Ursache, entsteht.

Es sind jedoch auch verschiedene Risikofaktoren sowie genetische Veranlagungen bekannt, die das Auftreten eines Mammakarzinoms begünstigen können. Neben fortgeschrittenem Alter und weiblichem Geschlecht zählen dazu auch eine große Brust (Makromastie) sowie eine zunächst gutartige Vermehrung des Drüsengewebes (Mastopathie). Weiterhin gibt es hormonelle sowie allgemeine Risikofaktoren, die an der Entstehung eines Mammakarzinoms mit beteiligt sein können.

Hormone können Krebszellen unterstützen

Das Wachstum der Brustdrüse wird durch die Einwirkung bestimmter Hormone vermittelt: Östrogene und Gestagene sind nicht nur für das initiale Ausbilden der Brustdrüse in der Pubertät, sondern auch für das Wachstum der Brust während der Schwangerschaft sowie während des Menstruationszyklus verantwortlich. Das Brustdrüsengewebe besitzt eigens zu diesem Zweck bestimmte Rezeptoren, an denen die Hormone binden und einen Wachstumsreiz setzen können.

Leider können Östrogene und Gestagene über diesen Weg auch die Entstehung und Vermehrung mancher Krebszellen fördern und gelten aus diesem Grund als Risikofaktoren für ein Mammakarzinom. Hormonelle Risikofaktoren sind:

  • eine frühe erste Regelblutung (Menarche) sowie der späte Eintritt in die Wechseljahre (Menopause). Besonders im Zusammenspiel schaffen diese beiden Faktoren einen langen hormonell aktiven Zeitraum, der sich ungünstig auf die Entstehung von Brustkrebs auswirken kann.
  • keine oder wenige Schwangerschaften sowie kurze Stillzeiten
  • Übergewicht, vor allem in der Postmenopause. Fettzellen besitzen ein Enzym, das sie zur Östrogenproduktion befähigt.
  • Hormonersatztherapie (HET) in der Postmenopause
  • langfristige Einnahme weiblicher Sexualhormone (bspw. die Pille)

Allgemeine Risikofaktoren

Zwischen den allgemeinen Risikofaktoren und der Entstehung von Brustkrebs konnte in zahlreichen Studien ein klarer Zusammenhang gezeigt werden. Viele dieser Faktoren sind auch entscheidend an der Entstehung anderer Krebserkrankungen beteiligt. Allgemeine Risikofaktoren sind unter anderem:

  • Rauchen
  • Alkohol
  • Diabetes mellitus
  • Strahlung
  • bestimmte bösartige Vorerkrankungen: Eierstock-, Gebärmutter- oder Darmkrebs in der Eigenanamnese
  • Brustkrebs der anderen Brust

Auch die Gene spielen eine Rolle

Bei jeder vierten Frau, die an einem Mammakarzinom erkrankt, finden sich weitere Brustkrebsfälle in der Familie, etwa bei Schwester oder Mutter. Dies lässt darauf schließen, dass die erbliche Veranlagung bei der Entstehung der Erkrankung eine große Rolle spielt.

Bisher konnten zwei Gene entdeckt werden, die ursächlich mit dem Mammakarzinoms in Verbindung stehen: Mutationen im BRCA-1- oder BRCA-2-Gen werden autosomal-dominant vererbt und gehen mit einem bis zu 80%igem Risiko einher, im Laufe des Lebens an einem Mammakarzinom zu erkranken. Typisch ist zudem, dass sich die BRCA-positiven Karzinome im Schnitt 15-20 Jahre früher entwickeln als jene ohne familiäres Risiko. Veränderungen des BRCA-Gens führen weiterhin zu einem erhöhten Risiko für andere Krebsarten: Bei Frauen vor allem Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom); bei Männern besteht auch eine höhere Wahrscheinlichkeit, Prostata- oder Darmkrebs (Kolonkarzinom) zu entwickeln.

Um Veränderungen im BRCA-Gen zu detektieren, kann ein Gentest sinnvoll sein. Dieser wird in der Regel angeboten bzw. durchgeführt, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft:

  • drei oder mehr Frauen in der Familie leiden unter Brustkrebs
  • zwei oder mehr Frauen in der Familie leiden unter Brustkrebs, davon ist mindestens eine vor dem 51. Lebensjahr erkrankt
  • mindestens eine Frau in der Familie leidet unter Brust- und mindestens eine unter Eierstockkrebs
  • mindestens eine Frau in der Familie leidet sowohl unter Brust- als auch unter Eierstockkrebs
  • zwei oder mehr Frauen sind an Eierstockkrebs erkrankt
  • mindestens eine Frau innerhalb der Familie leidet unter einem beidseitigen Mammakarzinom und ist vor dem 50. Lebensjahr erkrankt
  • mindestens eine Frau innerhalb der Familie ist bereits vor dem 35. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt
  • ein männlicher Verwandter leidet unter Mammakarzinom und eine weibliche Verwandte unter Brust- oder Eierstockkrebs.

Als "verwandt" bzw. Teil der Familie gelten besonders Verwandte ersten Grades, also Eltern, Kinder oder Geschwister.

Wird ein verändertes BRCA-Gen nachgewiesen, geht dies nicht mit einer speziellen Therapie einher, die zu einer Reparatur des Gens führt und damit das Risiko der Brustkrebsentstehung senkt – denn eine solche Therapie existiert derzeit leider noch nicht. Jedoch haben Frauen, die zu einer der genannten Risikogruppen gehören, bereits ab dem 25. Lebensjahr Anspruch auf eine halbjährliche Früherkennungsuntersuchung beim Frauenarzt. Weiterhin besteht beim Vorliegen einer Risikokonstellation die Möglichkeit, das Brustgewebe vorsorglich entfernen zu lassen und die Brüste durch ein Implantat im selben Operationsgang wieder aufzubauen.

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Klassifikation

Die Klassifikation des Mammakarzinoms erfolgt nach dem Ursprungsgewebe. Duktale Karzinome entspringen den Milchgängen, während lobuläre Karzinome aus den Milchdrüsen hervorgehen und im Prinzip tiefer in der Brust gelegen sind. Beide Formen besitzen Vorstufen, sogenannte Vorläuferläsionen, die sich bereits lange vor der Karzinomentstehung bilden können und durch das Fehlen von Metastasen charakterisiert sind. Die Vorläuferläsion des duktalen Karzinoms ist das duktale Carcinoma in situ (DCIS), die Vorläuferläsion den lobulären Karzinoms analog dazu das LCIS (Lobuläres Carcinoma in situ).

Invasiv-duktales Mamakarzinom

Mit 70-80% ist das invasiv-duktale Karzinom die häufigste Form des Mammakarzinoms. Es entspringt den Zellen der Milchgänge und kann dadurch relativ dicht unter der Hautoberfläche liegen bzw. sogar auf die Brustwarze bzw. die umgebende Haut übergreifen. In solch einem Fall wird das Mammakarzinom dann als Morbus Paget der Brustwarze (Mamille) bezeichnet. Charakteristisch für die invasiv-duktale Form ist, dass sie nur an einer Stelle auftritt (unifokales Wachstum) und sich vergleichsweise schnell, innerhalb von 10 Jahren, aus dem DCIS heraus entwickelt.

Invasiv-lobuläres Karzinom

Das invasiv-lobuläre Karzinom kommt mit 10-15% deutlich seltener vor als das invasiv-duktale. Es entspringt dem Drüsengewebe. Typisch für die invasiv-lobuläre Form ist die oftmals multizentrische Lokalisation, was bedeutet, dass zeitgleich viele Herde innerhalb einer Brust entstehen können. Doch auch das Auftreten von beidseitigen Läsionen ist beim invasiv-lobulären Karzinom mit knapp 40% keine Seltenheit. Unbehandelt kann das LCIS in etwa 25 Jahren in ein lobuläres Karzinom übergehen.

Verlaufs- und Sonderformen

Nicht immer bleibt das Mammakarzinom lange symptomlos: Im Falle des Morbus Paget der Mamille sowie des inflammatorischen Mammakarzinoms kommt es bereits früh zu Beschwerden, die eher untypisch für eine Tumorerkrankung sind.

Morbus Paget der Mamille

Der Morbus Paget der Mamille geht in der Regel aus einem DCIS bzw. einem invasiv-duktalen Karzinom der Milchgänge hervor, das sich auf die Brustwarze ausbreitet und die umgebende Haut infiltriert. Typischerweise kommt es dabei zu einer deutlichen Einziehung der Brustwarze, die gerötet ist, schuppt und juckt. In vielen Fällen treten zudem blutige Absonderungen aus der Mamille hervor. Der Morbus Paget kann einer entzündlichen Veränderung der Brustwarze (Mamillenekzem) ähneln und sollte von diesem gutartigen Befund immer sicher abgegrenzt werden.

Inflammatorisches Mammakarzinom

Beim inflammatorischen Mammakarzinom handelt es sich um ein weit fortgeschrittenes Stadium (UICC Stadium IV) eines invasiven Karzinoms, bei dem es zur Ausbreitung der Tumorzellen in die Lymphbahnen der Haut gekommen ist. In den meisten Fällen liegt dem inflammatorischen Karzinom ein duktales Karzinom zugrunde, in seltenen Fällen ein lobuläres. Durch den Befall der Lymphbahnen der Haut kommt es zu einer Entzündung, die Schwellung, Rötung und Verhärtung der Brust nach sich zieht. Das Karzinom spricht nicht gut auf die Therapie an und ist mit einer schlechten Prognose assoziiert.

Lokalisation: vor allem oben außen

Durch das Anlegen einer waagerechten und einer senkrechten Linie, die im 90°-Winkel zueinander stehen und deren Schnittpunkt sich auf der Brustwarze befindet, kann die Brust in vier Quadraten eingeteilt werden: In einen oberen äußeren, einen oberen inneren sowie in einen unteren äußeren und einen unteren inneren Quadranten.

In den allermeisten Fällen ist das Mammakarzinom im oberen äußeren Quadranten lokalisiert. Das liegt daran, dass sich hier das meiste Drüsengewebe befindet. In jeweils 10-15% sind oberer innerer und unterer äußerer sowie die Mamille betroffen, im unteren inneren Quadranten liegen hingegen nur 5% aller Karzinome. Weiterhin kommt bei jedem vierten Karzinom ein zweites innerhalb einer Brust vor, weshalb eine gründliche Untersuchung unabdingbar ist.

Wenn der Tumor sich ausbreitet: Metastasierung

Für beide Formen des Mammakarzinoms ist eine frühe Metastasierung über den Blut- sowie über den Lymphweg typisch. Die Wahrscheinlichkeit für eine Streuung des Tumors im Körper steigt dabei mit seiner Größe.

Die Metastasierung über das Lymphsystem erfolgt in Lymphknoten der gleichseitigen Achselhöhle sowie seltener in die Lymphknoten über- und unterhalb des Schlüsselbeins sowie die der gegenseitigen Brust. Über den Blutweg streut das Mammakarzinom vor allem in Knochen, Lunge und Leber. Seltener, aber auch typisch sind Absiedlungen in Gehirn, Eierstöcken und Milz.

Bei einem positiven Lymphknotenbefund der Achselhöhle ist eine bereits erfolgte Ausbreitung des Tumors über den Blutweg sehr wahrscheinlich.

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Symptome

Leider oft erst spät erkannt

Das tückische an Brustkrebs bzw. an Krebs im Allgemeinen ist, dass er zu Beginn in der Regel keine Symptome wie beispielsweise Rötungen, Schwellung oder Schmerzen verursacht. Erst in fortgeschrittenen Stadien zeigen invasive Karzinome der Brust klinische Beschwerden wie:

  • unscharf begrenzte, druckunempfindliche Knoten oder Verhärtungen in der Brust, die nicht durch eine andere Erkrankung erklärbar sind
  • Hauteinziehungen und bleibende Rötungen, die auf eine Stelle der Brust beschränkt sind
  • entzündlich veränderte und schmerzhafte Haut
  • Orangenhaut (Hautverdickungen mit punktförmigen Einziehungen, wie sie normalerweise nur an der Gesäßregion vorkommt)
  • Einziehungen der Brustwarze
  • Entzündung und Absonderungen der Brustwarze (oftmals blutig oder eitrig)
  • Größenveränderungen der Brust, die zu einer Asymmetrie der Brüste im Seitenvergleich führt
  • unterschiedliches Aussehen der beiden Brüste im Vergleich beim Heben der Arme über den Kopf
  • tastbare und druckunempfindliche Lymphknoten in der Achselhöhle
  • in sehr fortgeschrittenen Stadien kann es zu einem Übergreifen bzw. Durchbrechen des Tumors durch die Haut kommen (Exulzeration)

Diese Befunde bedeuten nicht immer zwangsläufig, dass ein Mammakarzinom vorliegt. Sollten Sie jedoch einen besorgniserregenden Befund in einer Brust tasten bzw. eines der oben genannten Symptome bei sich erkennen, ist eine zeitnahe ärztliche Abklärung unerlässlich!

Später auch allgemeine Abgeschlagenheit und Müdigkeit

In frühen Stadien lässt sich Brustkrebs in der Regel gut behandeln. Schreitet die Erkrankung jedoch unbemerkt fort, kann es zu weiteren Symptomen kommen wie:

  • Abgeschlagenheit
  • Leistungsknick
  • Fieber
  • Nachtschweiß
  • Gewichtsverlust
  • Schmerzen

Diese Beschwerden können ein Hinweis dafür sein, dass der Tumor im Körper bereits Absiedlungen gebildet hat und sind im Allgemeinen mit einer schlechteren Prognose assoziiert.

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Diagnose und Differentialdiagnosen

Frühzeitige Diagnose und Behandlung des Brustkrebses sind entscheidend für den Krankheitsverlauf. Aus diesem Grund sollten Sie sich immer zeitnah einem Arzt vorstellen, wenn wenn Sie einen Knoten oder eine Verhärtung in Ihrer Brust ertasten oder wenn Sie Veränderungen an Ihren Brüsten beim Blick in den Spiegel wahrnehmen.

Bei der Erstvorstellung wird der Gynäkologe in einem ausführlichen Gespräch Ihre Krankengeschichte sowie wichtige Begleitinformationen erfragen (Anamnese). Anschließend tastet er beide Brüste sowie Achselhöhlen und die Schlüsselbeinregionen genau ab. Erhärtet sich der Tumorverdacht, wird bei Frauen unter 40 Jahren eine Ultraschalluntersuchung, bei Frauen über 40 Jahren eine Röntgenuntersuchung beider Brüste (Mammographie) angeschlossen. Da diese Diagnostikmethoden nicht in jeder Arztpraxis durchführbar sind, kann ein Termin in einem speziellen Zentrum notwendig sein.

Röntgenuntersuchung (Mammographie)

Die Mammographie ist eine gute Methode, um bösartige von gutartigen Veränderungen des Brustgewebes abzugrenzen, Größe und Anzahl der Läsionen zu bestimmen sowie eine ungefähre Ausdehnung des Tumors abzuschätzen. Ein entscheidender Vorteil der Mammographie ist, dass bereits Vorläuferformen des Brustkrebses erkannt werden können. Hochgradig verdächtig für eine bösartige Tumorerkrankung sind dabei Mikroverkalkungen, die sich in charakteristischer Art und Weise in den Gängen des Brustdrüsengewebes ablagern, sowie unscharf begrenzte Raumforderungen mit sternförmigen Ausläufern.

Ein Nachteil der Methode ist die Strahlenbelastung. Die Mammographie wird bei Tumorverdacht ab dem 40. Lebensjahr durchgeführt und bietet eine hohe diagnostische Sicherheit. Bei unklaren Befunden kann sie zusätzlich um eine Ultraschalluntersuchung ergänzt werden.

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Ultraschalluntersuchung (Sonographie)

Allgemein wird die Ultraschalluntersuchung bei Frauen unter 40 Jahren sowie als Ergänzung zur Mammographie (häufig bei sehr dichtem Brustdrüsengewebe) angeboten. Die Sonographie erlaubt eine gute Beurteilung des Brustgewebes, aber auch von Lymphknoten in der Achselhöhle sowie in der Schlüsselbeinregion.

Ein entscheidender Nachteil der Ultraschalldiagnostik ist die fehlende Erkennung von Vorläuferläsionen des Mammakarzinoms, die in der Mammographie bereits dargestellt werden können. Von Vorteil ist das Fehlen der Strahleneinwirkung, was Untersuchungen auch bei sehr jungen Patientinnen rechtfertigt.

Biopsie

Um abschließend klären zu können, ob eine Veränderung des Brustgewebes gut- oder bösartig ist, muss eine Gewebeprobe (Biopsie) des Tumors entnommen werden. Diese wird anschließend von einem Pathologen unter dem Mikroskop untersucht (Histologie) und nach bestimmten Kriterien der Bös- bzw. Gutartigkeit beurteilt.

Sofern ein bösartiges Mammakarzinom vorliegt, kann der Pathologe weiterhin bestimmen, um welche Form (duktale oder lobuläre Form) es sich handelt und wie aggressiv (Schnelligkeit des Wachstums) der Tumor ist. Zudem kann bestimmt werden, ob der Tumor Rezeptoren ausbildet, sie sein Wachstum unter dem Einfluss von Östrogenen steigern.

Staging-Untersuchungen

Wenn der Verdacht naheliegt, dass das Mammakarzinom aufgrund seiner Aggressivität oder seines weit fortgeschrittenen Stadiums bereits Absiedlungen (Metastasen) in anderen Organen wie beispielsweise Lunge, Gehirn oder Leber gebildet hat, schließt sich nach der Diagnosesicherung ein sogenanntes Staging an. Dieses setzt sich aus weiteren Untersuchungen zusammen, mit denen abgeklärt werden soll, welche Organe durch den Krebs befallen sind und mit welcher Behandlungsstrategie am besten zu verfahren ist. Klassischerweise zählen zum Staging des Mammakarzinoms:

  • ein Röntgen der Lunge
  • eine Ultraschalluntersuchung der Leber
  • eine Untersuchung der Stoffwechselaktivität des Skelettsystems
  • ein CT des Brustkorbs bzw. der Bauchhöhle

Differentialdiagnosen

Veränderungen an der Brust bzw. innerhalb des Brustgewebes müssen von einer ganzen Reihe anderer Erkrankungen abgegrenzt werden. Was viele nicht wissen, ist, dass auch gutartige Veränderungen der Brust zu Verhärtungen führen und mit Knötchenbildung einhergehen können. Um eine sichere Diagnose zu erhalten und mit der richtigen Therapie zu beginnen, ist ein Besuch beim Arzt daher unumgänglich.

Zu den gutartigen Veränderungen, die von einem Mammakarzinom abgegrenzt werden müssen, zählen:

  • entzündliche Veränderungen der Brust wie beispielsweise ein Abszess oder eine Brustdrüsenentzündung (Mastitis)
  • gutartige Tumore wie das Fibroadenom, das durch eine Vermehrung von Drüsen- und Bindegewebe entsteht
  • Schwellungen, die während des Brustwachstums entstehen, oftmals druckschmerzhaft sind und als harmlos eingestuft werden
  • gutartige Veränderungen des Fettgewebes oder der Haut

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Stadien

Die Stadieneinteilung des Mammakarzinoms erfolgt nach der TNM-Klassifikation, die eine weltweit verbreitete Methode zur systematischen Einteilung von bösartigen Tumorerkrankungen ist. Die TNM-Klassifikation erlaubt dabei eine Einschätzung der Prognose des jeweiligen Krebsgeschwürs und bietet einen wichtigen Baustein bei der Wahl der geeigneten Therapie.

T (= Tumor) steht dabei für die Ausdehnung und das Verhalten des Tumors selbst, N (= Nodus) für den Befall von regionalen (nahe am Tumor gelegenen) Lymphknoten und M (= Metastaste) für das Vorhandensein von tumorfernen Metastasen (Fernmetastasen). Die den Buchstaben nachstehenden Zahlen geben jeweils Aufschluss über die Größe des Tumors sowie über das Befallsmuster der Lymphknoten.

TNM-Klassifikation des Mammakarzinoms

Tis Carzinoma in situ (LCIS oder DCIS)
T1 Tumorgröße: < 2cm
- T1a: ≤ 0,5cm
- T1b: > 0,5cm und ≤ 1cm
- T1c: > 1cm und ≤ 2cm
T2 Tumorgröße: > 2cm und ≤ 5cm
T3 Tumorgröße: > 5cm
T4 Tumor jeder Größe bei gleichzeitigem Befall der Haut oder der Brustwand; auch ein inflammatorisches Mammakarzinom ist automatisch dem Stadium T4 zuzuordnen.
N1 Befall von 1-3 Lymphkonten in der Achselregion bzw. entlang des Brustbeins auf der befallenen Seite. Die Lymphknoten sind beweglich.
N2 Befall von 4-9 Lymphknoten, die nicht beweglich sind, sondern mit dem Gewebe in der Region verwachsen:
- N2a: Die Lymphknoten befinden sich in der Achselregion.
- N2b: Die Lymphknoten liegen neben dem Brustbein, auf der Seite der befallenen Brust. Die Achselhöhlen sind frei.
N3 Befall von mehr als 10 Lymphknoten, die nicht verschieblich sind und:
- N3a: unterhalb des Schlüsselbeins,
- N3b: sowohl in der Achselhöhle als auch neben dem Brustbein,
- N3c: oberhalb des Schlüsselbeins gelegen sind.
M1 Es liegen Fernmetastasen vor. Fernmetastasen sind alle Metastasen, die außerhalb der Brust bzw. benachbarter Lymphknotenregionen liegen, beispielsweise in Lunge, Leber und dem Skelettsystem.

 

Ein Beispiel: Ein Tumor, der eine Größe von 3 cm misst, zwei Lymphknoten befallen hat und bei dem keine Fernmetastasen zu finden waren, wird folglich dem Stadium T2N1M0 zugeordnet.

UICC-Klassifikation der Tumorstadien

Die UICC-Klassifikation fasst die unterschiedlichen Ausprägungen bzw. Kombinationsmöglichkeiten der TNM-Klassifikation zusammen und hilft bei der therapeutischen Entscheidungsfindung. Je nach dem, wie groß der Tumor ist, wie viele Lymphknoten befallen sind und ob es Fernmetastasten gibt, kann entschieden werden, welcher Therapieansatz verfolgt werden soll, welche Therapiemethoden angewendet werden und ob eine Heilung angestrebt wird (kurativer Ansatz) oder eine Lebensverlängerung bzw. eine Verbesserung der Lebensqualität durch die Therapie (palliativer Ansatz).

Stadium 0 Tis
Stadium I umfasst die TNM-Stadien:
T1a N0 M0
T1b N0 M0
T1c N0 M0
Stadium IIA umfasst die TNM-Stadien:
T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB umfasst die TNM-Stadien:
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA umfasst die TNM-Stadien:
T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
Stadium IIIB umfasst die TNM-Stadien:
T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC jedes T N3 M0
Stadium IV
jedes T jedes N M1

 

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Wichtig für die Therapie: der Rezeptorstatus

Neben der Zuordnung des Mammakarzinoms zum jeweiligen UICC-Stadium ist die Bestimmung des Rezeptorstatus von entscheidender Bedeutung. Diese fließt nicht mit in die UICC-Klassifikation ein, ist für die Wahl der richtigen Therapie aber unerlässlich.

Unterschieden werden dabei die drei Ausprägungen: Hormonrezeptor-positiver, HER2/neu-Rezeptor-positiver und tripelnegativer Status.

Hormonrezeptor-positive Mammakarzinome bilden Hormonrezeptoren aus, die von körpereigenen Hormonen wie beispielsweise Östrogen oder Progesteron einen Wachstumsreiz erhalten und so unter Hormoneinfluss an Größe zunehmen können. HER2/neu-positive Tumore erhalten Wachstumsreize von körpereigenen Botenstoffen, die in der Regel für das natürliche Wachstum des Körpers zuständig sind. Beim HER2/neu-positiven Mammakarzinom kommt es durch den Einfluss von HER2/neu zur schnelleren Teilung der Tumorzellen und damit zum Wachstum des Krebses.

Tripelnegative Tumore haben weder Östrogen-, Progesteron- noch HER2/neu-Rezeptoren. Was auf den ersten Blick positiv erscheinen mag, stellt bei der Behandlung des Mammakarzinoms eine große Herausforderung dar. Denn während bei einem positiven Rezeptorstatus eine spezifische Therapie angewendet werden kann, ist die Therapie des tripelnegativen Karzinoms sehr viel ungerichteter und aus diesem Grund häufig auch weniger wirksam.

Behandlung

Die Behandlung des Mammakarzinoms unterscheidet zwischen Operation, Bestrahlung und medikamentöser Tumortherapie. Diese Therapieformen kommen sowohl bei kurativen als auch bei palliativen Ansätzen zum Einsatz. Von einem kurativen Therapieeinsatz wird dann gesprochen, wenn die Behandlung zur Heilung der Erkrankung führen soll. Ein palliativer Ansatz wird verfolgt, wenn sich der Krebs in einem Stadium befindet, in dem er durch die herkömmliche Therapie nicht mehr geheilt werden kann. Es ist dann durch die Behandlung aber durchaus eine Verlängerung des Lebens bzw. eine Reduktion der Beschwerden möglich.

Die Therapie des Mammakarzinoms ist sehr individuell, eine Auswahl der therapeutischen Maßnahmen erfolgt unter anderen nach folgenden Gesichtspunkten:

  • UICC-Stadium
  • Rezeptorstatus
  • Alter
  • Therapieziel

1. Lokal begrenzte Stadien (I & IIA)

Lokal begrenzte Tumorstadien kennzeichnen sich durch eine Tumorgröße von weniger als 2 cm, bei einem Befall von maximal drei regionalen Lymphknoten. Fernmetastasen kommen nicht vor. Der Therapieanspruch ist die vollständige Heilung ohne Einbuße von Lebenszeit oder Lebensqualität, was bei einer insgesamt guten Prognose (5-Jahres-Überlebensrate von 90%) häufig erreicht wird.

Operation als Mittel der Wahl

Den Kern der kurativen Therapie in den Stadien I & IIA bildet die Operation, die das Ziel verfolgt, den Tumor ohne Überreste aus der Brust zu entfernen. In der Regel wird dabei eine brusterhaltende Therapie (BET) angestrebt, bei der ausschließlich das Tumorgewebe entfernt wird, während das restliche Brust- bzw. Drüsengewebe stehen bleibt. Indikationen für eine BET sind:

  • eine günstige Relation von Tumorgröße und Brustvolumen
  • nur ein Tumorherd

Ist eine BET nicht möglich oder von der  Patientin nicht gewünscht, wird eine radikale Mastektomie vorgenommen. Bei dieser wird die gesamte Brust entfernt und anschließend optional mit einem Implantat wieder aufgebaut. Eine plastische Rekonstruktion der Brust kann entweder im gleichen Zug mit der Tumorentfernung oder zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.

Indikationen für eine vollständige Entfernung der Brust sind:

  • mehrere Tumorherde innerhalb einer Brust
  • inkomplette Entfernung des Tumors nach vorausgegangener BET
  • voraussichtlich nicht zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis der BET
  • eine Nachbestrahlung ist nicht möglich

In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass sich die BET und die radikale Mastektomie in ihrem Langzeitergebnis nicht unterscheiden.

Manchmal müssen auch die Lymphknoten raus

Ein wichtiger Aspekt der operativen Entfernung des Tumors ist weiterhin zu ermitteln, in wieweit bereits Lymphknoten befallen sind. Hierbei wird derjenige Lymphknoten ausfindig gemacht, der als erstes die von der Brust kommende Lymphflüssigkeit aufnimmt und weitergibt. Dieser Lymphknoten wird als Wächterlymphknoten bezeichnet und noch während der Operation entfernt und beurteilt.

Standard für eine Beurteilung des Wächterlymphknotens ist die histologische Untersuchung, die in der Regel im Schnellschnittverfahren noch während der Operationszeit von einem Pathologen durchgeführt wird. Stellt sich bei dieser Untersuchung heraus, dass der Wächterlymphknoten nicht befallen ist, kann auf eine Entfernung der Lymphknoten in der Achselhöhle sowie auf eine nachfolgende Bestrahlung derselben verzichtet werden. Dasselbe gilt, wenn nicht mehr als zwei Lymphknoten befallen sind und der Tumor das Stadium T2 nicht überschreitet. Weisen jedoch 1-3 Lymphknoten Metastasen auf, müssen diese entweder vollständig entfernt werden oder in die nachfolgende Bestrahlung des Tumorbetts miteinbezogen werden.

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Bestrahlung nach der Operation

Im Anschluss an eine brusterhaltende Therapie wird in der Regel eine lokale Bestrahlung durchgeführt. Diese kann das Risiko für ein Wiederauftreten des Tumors (Tumorrezidiv) nachweislich senken. Die Bestrahlung umfasst sowohl das Tumorgebiet als auch die angrenzende Brustwand, wobei für das unmittelbare Tumorgebiet normalerweise eine höhere Strahlendosis verwendet wird (boost) als für angrenzende Regionen. Für die Bestrahlung stehen zwei Schemata zur Verfügung:

  • Die konventionelle Methode umfasst 25 Sitzungen, die über 5 Wochen verteilt sind. Pro Sitzung wird mit 25 Gy bestrahlt.
  • Die hypofraktionierte Methode wird über 3 Wochen (15-16 Sitzungen) mit 40-42,5 Gy pro Sitzung durchgeführt.

Aus diversen Studien geht hervor, dass die Ergebnisse hinsichtlich Rezidivrisiko, Überleben und kosmetischem Ergebnis für beide Methoden vergleichbar sind. Nebenwirkungen wie Ödeme, Schrumpfung der Brust sowie Rötungen und Gefäßveränderungen treten bei der hypofraktionierten Methode hingegen seltener auf.

Nach einer kompletten Mastektomie im Tumorstadium I oder IIA ist eine Bestrahlung des Tumorgebietes bzw. der angrenzenden Brustwand in der Regel nicht notwendig.

Wird im Anschluss an die operative Entfernung des Tumors ausschließlich eine Bestrahlung und keine Chemotherapie empfohlen, sollte 4-6 Wochen nach der Operation mit der Bestrahlung begonnen werden. Sind sowohl Chemotherapie als auch Bestrahlung vorgesehen, wird in der Regel kombiniert therapiert, wobei zuerst mit der Chemotherapie begonnen und etwas später mit der Radiotherapie eingestiegen wird. Die Bestrahlung sollte aber spätestens ein halbes Jahr nach der Operation begonnen werden.

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Genau abzuwägen: Chemotherapie

Je nach Hormonrezeptorstatus des Mammakarzinoms kann im Anschluss an die Operation und zusätzlich zur Bestrahlung eine medikamentöse Chemotherapie (adjuvante Chemotherapie) notwendig sein. Diese reduziert das Rezidivrisiko nachweislich und senkt die krebsspezifische Todesrate deutlich ab. Die Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie wird sehr individuell getroffen und ist immer eine Einzelfallentscheidung. Dabei werden orientierende Kriterien herangezogen, die für oder gegen eine Chemotherapie sprechen und als Entscheidungsgrundlage dienen.

Eine adjuvante Chemotherapie wird in der Regel empfohlen, wenn:

  • mehr als vier Lymphknoten befallen sind,
  • der Tumor sich schnell teilt (hoher Ki-67-Index),
  • die Tumorzellen sehr aggressiv und stark verändert sind (G3),
  • der Tumor bereits Gefäße angegriffen hat,
  • ein positiver Hormonrezeptorstatus vorliegt,
  • der Tumor HER2/neu-negativ ist.

Eine adjuvante Chemotherapie senkt das Risiko für ein Wiederauftreten des Mammakarzinoms deutlich ab. Allerdings ist der individuelle Nutzen von vielen Faktoren abhängig und kann nicht vorausgesagt werden. Neben den biologischen Merkmalen des Tumors (wie beispielsweise dem Hormonrezeptorstatus) haben auch das Tumorstadium, Begleiterkrankungen sowie die Auswahl des Chemotherapeutikums Auswirkungen auf das Ansprechen der Therapie und den Therapieerfolg.

Individuell zugeschnittene Therapie

Fällt die Entscheidung für eine Therapie, werden zwei bis drei Chemotherapeutika ausgewählt, die entweder kombiniert und zeitgleich oder nacheinander verabreicht werden. Auch für die Kombination bzw. die Gabe der Chemotherapie existiert derzeit kein Goldstandard. Wie die Entscheidung für oder gegen eine Chemotherapie ist auch die Wahl der Medikamente individuell zu treffen.

Standardschemata für lokal begrenzte bzw. nicht metastasierte Mammakarzinome sind:

  • das FAC-Schema aus den drei Präparaten: 5-FU, Adriamycin und Cyclophosphamid
  • das FEC-Schema aus den drei Präparaten: 5-FU, Epirubicin und Cyclophosphamid

Alternativ kann 5-FU durch Chemotherapeutika aus der Gruppe Taxane ersetzt werden.

Da Chemotherapeutika Zellen angreifen, die sich schnell teilen, sind besonders schnell regenerierende Organe von den Nebenwirkungen der Medikamente betroffen. So kommt es gehäuft zu Übelkeit und Erbrechen, Haarausfall, Schleimhautentzündungen, Veränderungen des Blutbildes mit erhöhter Blutungsneigung und Infektanfälligkeit. Zudem sind eine generalisierte Erschöpfung sowie eine allgemeine Müdigkeit charakteristische Nebenwirkungen der Chemotherapie.

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Fragen und Antworten zur Chemotherapie

Den Tumor aushungern: Anti-Hormontherapie (endokrine Therapie)

Bei einem Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom (also einem Karzinom, das Progesteron- oder Östrogenrezeptoren ausbildet und unter Einwirkung dieser Hormone wächst) kann alternativ oder in Kombination mit der Chemotherapie eine endokrine Therapie durchgeführt werden. Grundlage dieser Methode ist die medikamentöse Blockade der Östrogen- und Progesteronrezeptoren bzw. die Hemmung der Bildung dieser Hormone, was dem Mammakarzinom die Wachstumsgrundlage entzieht und zu einer Größenreduktion des Tumors führen kann.

75-80% aller Frauen mit Mammakarzinom weisen einen positiven Hormonrezeptorstatus auf, weshalb eine auf den Hormonrezeptorstatus zugeschnittene Chemotherapie eher die Regel als die Ausnahme bei der Behandlung des Mammakarzinoms darstellt. Es stehen drei Medikamentengruppen zur Verfügung, die sich in ihrer Wirkungsweise unterscheiden:

  • Antiöstrogene (Tamoxifen: Tamokadin®, Kessa®, Mandofen®, Nolvadex®; Toremifen: Fareston®) blockieren die Wirkung der Östrogene direkt an den Tumorzellen. In Deutschland am weitesten verbreitet ist dabei das Tamoxifen.
  • GnRH-Analoga (Enantone®, Trenantone®, Zoladex®) blockieren über einer Reduktion der Ausschüttung von LH und FSH im Zwischenhirn die Bildung von Östrogenen in den Eierstöcken. Da dieser Vorgang nur vor der Menopause stattfindet, kommen GnRH-Analoga ausschließlich prämenopausal zum Einsatz.
  • Aromatasehemmer (Anastrozol: Arimidex®, Letrozol: Femara®, Exmestan: Aromasin®) hemmen ein körpereigenes Enzym, das für die Bildung von wirksamen Östrogenen aus seinen Vorstufen verantwortlich ist. Durch die Hemmung des Enzyms (vor allem im Fettgewebe) können keine aktiven Hormonformen gebildet werden, was zu einer Wachstumshemmung des Tumors führt.

Tamoxifen vor der Menopause

Die Wahl der Medikamente richtet sich bei der endokrinen Therapie nach dem Menopausenstatus. Frauen, die noch nicht in der Menopause sind, werden mit Tamoxifen behandelt. Tamoxifen blockiert die Östrogenrezeptoren der Tumorzellen und hemmt damit das östrogenabhängige Wachstum des Mammakarzinoms und seiner Metastasen.

Allerdings sind die reduzierten Östrogenspiegel nicht ganz ungefährlich: Unter Tamoxifen kann es zu einer ganzen Reihe an Nebenwirkungen kommen wie beispielsweise Übelkeit, Hitzewallungen, Hautausschlag, Flüssigkeitseinlagerungen, Wadenkrämpfe, Benommenheit, Knochenschmerzen und Thrombosen. Da Tamoxifen eine wachstumsfördernde Wirkung am Gewebe der Gebärmutter hat, steigt mit der Zeit das Risiko für die Entwicklung eines Gebärmutterkrebses. Aus diesem Grund darf das Medikament nicht länger als fünf Jahre angewendet werden.

Vor der Menopause kann eine Kombination von Tamoxifen mit GnRH-Analoga sinnvoll sein. Da diese die Östrogenbildung in den Eierstöcken herunterfahren, wirken sie additiv zu Tamoxifen. Wird eine antihormonelle Therapie im Anschluss an eine Chemotherapie durchgeführt, ist die Kombination von Tamoxifen und GnRH-Analoga nicht wirksamer als die Gabe von Tamoxifen alleine, weshalb in dieser Situation auf GnRH-Analoga verzichtet wird.

Nach der Menopause erst Aromatasehemmer

Frauen, die die Wechseljahre bereits hinter sich haben, werden anders behandelt: Die initiale Therapie erfolgt mit Aromatasehemmern wie Letrozol, Anastrozol und Exmestan für eine Dauer von zwei bis fünf Jahren, im Anschluss wird dann für weitere fünf Jahre mit Tamoxifen behandelt.

Die Nebenwirkungen der Aromatasehemmer ähneln denen von Tamoxifen. Neben Hitzewallungen, Schlafstörungen und Gewichtsveränderungen kann es auch zu Muskel- und Gelenkschmerzen sowie zu einer Verringerung der Knochendichte kommen (Osteoporose). Schwere Nebenwirkungen, die glücklicherweise nur selten auftreten, sind eine gesteigerte Thromboseneigung sowie Schlaganfälle und bösartige Gebärmuttertumore. Da die Eierstöcke ihre Funktion während der Wechseljahre weitgehend einstellen, ist eine Therapie mit GnRH-Analoga nicht mehr sinnvoll.

Gezielt gegen den Tumor

Neben dem Östrogen- bzw. Progesteronrezeptorstatus wird das Mammakarzinom immer auch auf einen weiteren Rezeptor, den HER2/neu-Rezeptor, untersucht. Ein positiver Befund, was bei ca. 15-20% der Mammakarzinome der Fall ist, ist sowohl Fluch als auch Segen, denn HER2/neu-positive Mammakarzinome sind allgemein mit einer schlechteren Prognose assoziiert; allerdings existiert seit einigen Jahren eine spezifische Therapie, die nur bei diesem Merkmal des Tumors eingesetzt werden kann: Trastuzumab (Herceptin®) ist ein künstlich hergestellter Antikörper, der den HER2/neu-Rezeptor auf der Oberfläche von Krebszellen bindet und dadurch das Tumorwachstum hemmt. Trastuzumab wird über mindestens ein Jahr einmal wöchentlich als Infusion verabreicht und ist vergleichsweise gut verträglich.

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Wichtige Fragen rund um die Hormontherapie

2. Lokal fortgeschrittene Stadien (IIB, IIIA, IIIB, inflammatorisches Mammakarzinom)

Auch bei lokal fortgeschrittenen Stadien ist der Therapieanspruch die Kuration, sprich die Heilung. Allerdings ist das Risiko für ein Rezidiv in diesen Stadien deutlich höher und vor allem abhängig von der Ausbreitung des Tumors bei der Diagnose, dem Lymphknotenbefall sowie der Biologie (Hormonrezeptorstatus) des Tumors. Trotz der schlechteren Ausgangssituation liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 70-85%.

Hormon- und Chemotherapie vor oder nach der OP

Die Therapie in den lokal fortgeschrittenen Stadien IIB und III ist sehr individuell und immer eine Einzelfallentscheidung. Bei Vorliegen eines positiven Östrogen- und Progesteronrezeptorstatus sowie beim Nachweis von HER2/neu wird generell zu einer medikamentösen Chemotherapie geraten. Diese kann entweder vor oder nach Operation und Bestrahlung erfolgen.

Eine Chemotherapie vor dem operativen Eingriff bietet mehrere Vorteile: Zum einen kann das Ansprechen des Tumors auf die Chemotherapie direkt beobachtet werden, zum anderen erhöht sich die Rate an brusterhaltenden Therapien. Eine vorangestellte Chemotherapie kann bei positivem Hormonrezeptorstatus weiterhin mit einer Anti-HER2/neu-Therapie kombiniert und anschließend durch eine endokrine Therapie vervollständigt werden. Während der Antikörper gegen HER2/neu direkt mit einer taxanhaltigen Chemotherapie gegeben werden kann, wird die endokrine Therapie mit Anti-Östrogenen, GnRH-Analoga oder Aromatasehemmern im Anschluss an die Chemotherapie und noch vor der Operation verabreicht.

Eine medikamentöse endokrine Therapie kann jedoch auch im Anschluss an Operation und Bestrahlung durchgeführt werden. Bei positivem Hormonrezeptorstatus erfolgt die Gabe von Antiöstrogenen, GnRH-Analoga und Aromatasehemmern analog dem lokal begrenzten Stadium.

In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass das krankheitsfreie Gesamtüberleben in beiden Fällen gleich gut ist. Die Entscheidung, ob eine Hormon- oder Chemotherapie vor oder nach Operation und Bestrahlung durchgeführt werden soll, ist somit vor allem vom Allgemeinzustand und der tumorspezifischen Therapieplanung abhängig und immer individuell zu treffen.

Operation und anschließende Bestrahlung

Wie im lokal begrenzen Stadium wird auch bei der Operation lokal fortgeschrittener Mammakarzinome die Brusterhaltung (BET) angestrebt, die durch eine nachfolgende Bestrahlung komplettiert wird. Falls eine BET nicht möglich oder nicht gewünscht ist, kann eine radikale Mastektomie erfolgen, im Rahmen derer das gesamte Brustgewebe entfernt wird. Standard in beiden Fällen ist die Entfernung des markierten Wächterlymphknotens. Zeigt sich dieser befallen, werden alle Lymphknoten der Achselregion entfernt (Axilladissektion) und auch diese Region im Anschluss an die Operation bestrahlt.

Abhängig vom Sitz des Mammakarzinoms kann zusätzlich auch eine Bestrahlung von anderen benachbarten Lymphknotenregionen sinnvoll sein.
Axilladissektion und Bestrahlung der Achselregion sollten immer gründlich abgewogen werden, da diese Maßnahmen mit einem erhöhten Risiko für Lymphabflussstörungen einhergehen und zu einer starken Einschränkung der Lebensqualität führen können.

3. Fernmetastasen (Stadium IV)

Fernmetastasen, also Absiedlungen des Mammakarzinoms in anderen Geweben, treten trotz früher Diagnose und fortschrittlicher Therapie in etwa 20% der Fälle auf. In dieser Situation kann keine kurative Behandlung mehr erfolgen, die Therapie ist dann in der Regel palliativ. Das bedeutet, dass nicht mehr die Heilung, sondern eine möglichst beschwerdearme Restlebenszeit angestrebt wird. Der Einsatz von Medikamenten dient in diesem Krankheitsstadium der Linderung körperlicher und psychischer Beschwerden sowie in vielen Fällen auch der Lebensverlängerung.

Wie die anderen Stadien des Mammakarzinoms wird auch das Stadium IV sehr individuell behandelt. Dabei gelten folgende Faktoren als prognostisch günstig:

  • guter Allgemeinzustand
  • Metastasten ausschließlich in Haut, Skelett und Lymphknoten
  • ein positiver Hormonrezeptorstatus
  • das rezidivfreie Intervall war länger als zwei Jahre
  • keine Vorbehandlung eines metastasierten Stadiums

4. Sonderformen

Befall eines einzelnen Organs

Finden sich Fernmetastasen nur in einem einzelnen Organ bzw. an einem einzigen Ort (beispielsweise in Leber, Lunge, Brustbein oder Gehirn), kann durch die Kombination einer lokalen Therapie (Bestrahlung oder operative Entfernung der Metastase) mit einer medikamentösen Therapie eine überdurchschnittlich gute fünf-Jahres-Überlebensrate erreicht werden. In der Regel geht die medikamentöse Therapie der lokalen Behandlung voran.

Hormonrezeptor-positives Mammakarzinom

Ein fernmetastasiertes hormonrezeptorpositives Mammakarzinom wird vorwiegend mit der endokrinen Therapie behandelt, unter der sehr gute Rückbildungsraten von bis zu 30% erreicht werden können.

Die Therapie der Wahl in der Prämenopause ist die Reduktion der körpereigenen Östrogenbildung über die Ausschaltung der Eierstöcke. Dies wird in den meisten Fällen medikamentös durch GnRH-Analoga erreicht, in einigen wenigen Fällen jedoch auch durch die operative Entfernung der Eierstöcke.

Eine zweite wichtige Therapiesäule ist das Tamoxifen, das die Wirkung von Östrogen am Tumorgewebe reduziert und ihm so die Wachstumsgrundlage entzieht. Alternativ dazu kann bei einer endokrinen Vorbehandlung oder beim Auftreten von Nebenwirkungen eine Therapie mit dem Östrogenrezeptorblocker Fulvestrant (Falslodex®) durchgeführt werden, der in der Regel mit einem CDK4/6-Inhibitor Palbocicilb (Imbrance®) kombiniert wird.

In der Postmenopause kommen keine GnRH-Analoga, sondern Aromatasehemmer zum Einsatz, die die Bildung von Östrogenen im Fettgewebe hemmen. Alternativen sind ebenfalls Tamoxifen und Fulvestrant. Dabei ist die Wahl der Medikamente entscheidend davon abhängig, welche Präparate in der Primärtherapie verabreicht wurden, wann die Fernmetastasen aufgetreten sind und welche Medikamente bisher am besten vertragen wurden.

Erweitert werden kann eine postmenopausale Therapie bei positivem Hormonrezeptorstatus um Substanzen, die gezielt Signalwege an den Tumorzellen hemmen und so das Wachstum von Tumor und Metastasen verringern können. In Frage kommen zu diesem Zwecke der mTOR-Inhibitor Everolismus (Certican®) sowie der CDK4/6-Inhibitor Palbocicilb.

Die endokrine Therapie wird in der Regel fortgeführt, bis der Krebs trotz Therapie weiter wächst (Progress). Allerdings müssen die Nebenwirkungen der Behandlung immer gegen ein Fortführen der Therapie abgewogen werden.

HER2/neu-positives Mammakarzinom

In den letzten Jahren konnte die Therapie des metastasierten HER2/neu-positiven Mammakarzinoms um neue, wirksame Medikamente erweitert werden. Wie auch im Rahmen der kurativen Therapieansätze wird dem Antikörper Trastuzumab eine große Bedeutung beigemessen. Der Antikörper bindet an den HER2/neu-Rezeptor auf den Tumorzellen und verhindert somit das Wachstum. Unter Trastuzumab konnten bis zu 20%ige Remissionsraten erreicht werden, die sich durch eine Kombination des Antikörpers mit verschiedenen Chemotherapeutika wie Antrazyklinen, Taxanen oder Platinderivaten auf bis zu 50% steigern ließen.

Eine neue Substanz, die wie Trastuzumab wirkt, jedoch an einer anderen Domäne des HER2/neu-Rezeptors bindet, ist Pertuzumab (Perjeta®). Die Kombination dieses Anti-HER2/neu-Antikörpers mit Trastuzumab und einem Taxan konnte in Studien Remissionsraten von 80% erreichen.

Tripel-negatives Mammakarzinom

Liegt weder ein positiver Hormonrezeptorstatus noch ein HER2/neu-Rezeptor vor, wird das Mammakarzinom als tripel-negativ bezeichnet. Das tripel-negative Mammakarzinom ist äußerst heterogen, was sich auch in der Lokalisation seiner Fernmetastasen zeigt, die häufig in untypischen Regionen gefunden werden. Sowohl die Primärtherapie als auch die Behandlung von Metastasen sind sehr individuell und richtet sich nach bestimmten Parametern. Betrachtet werden müssen in diesem Zusammenhang:

  • die Wachstumsgeschwindigkeit des Tumors
  • die Art der Metastasierung
  • die Biologie der Erkrankung

Ein Goldstandard der Behandlung existiert aufgrund der unterschiedlichen Ausprägungen des Karzinoms nicht.

Beschweren lindern: symptomatische Therapie

Während die drei oben aufgeführten Therapieansätze zur Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms immer den ursächlichen Ansatz verfolgten, das Tumorwachstum einzudämmen, wird mit der symptomatischen Therapie eine Reduktion von körperlichen und psychischen Beschwerden angestrebt, ohne Einfluss auf das Tumorwachstum zu nehmen. Die symptomatische Therapie ist folglich ein sehr wichtiger Teil des palliativen Gesamtkonzeptes und sollte immer frühzeitig und umfassend eingeleitet werden.

Die wichtigsten Ansätze der symptomatischen Therapie umfassen dabei die Behandlung von:

  • Knochenmetastasen
  • Hirnmetastasen

Knochenmetastasen können zu großen Schmerzen im Bewegungsapparat sowie zu einer regelwidrigen Frakturneigung führen. Therapie der Wahl ist die Bestrahlung der Metastasen, die zu einer Stärkung der Knochenstruktur führt und die Schmerzen nachweislich lindert. Weiterhin kann je nach Anzahl der Metastasen und Fragilität des Knochengerüstes medikamentös sowie operativ eingegriffen werden.

Hirnmetastasen können zu einer entzündlichen Schwellung des Gehirns mit nachfolgender Schmerz- und Ausfallsymptomatik führen. Das Mittel der Wahl zur Linderung der Beschwerden ist die Gabe von Glukokortikoiden. Bei einer einzelnen Metastase kann auch eine Operation sinnvoll sein. Eine Ganzhirnbestrahlung, die ebenfalls eine gängige Therapiemaßnahme darstellt, muss immer gut abgewogen werden, da sie einerseits zwar die lokale Tumorkontrolle verbessert, andererseits aber zu Einschränkungen der Gedächtnisleistung führen kann.

Komplikationen

Sowohl durch die Erkrankung selbst als auch durch die Behandlung des Mammakarzinoms können Komplikationen entstehen, die weiterer therapeutischer Maßnahmen bedürfen. Die wichtigsten sind dabei:

  • die Ansammlung von blutiger Flüssigkeit zwischen Lunge und Brustwand (Pleuraerguss), die sich je nach Ausprägung durch Luftnot und Brustenge äußern und nur durch eine Punktion behandelt werden kann
  • eine Verschiebung des Elektrolythaushaltes durch eine massive Freisetzung von Kalzium (Hyperkalziämie) aus dem Knochen beim Auftreten von Fernmetastasen im Skelettsystem
  • Knochenbrüche bei nur leichten Belastungen (pathologische Frakturen) durch die Instabilität der Knochenstruktur
  • ein Lymphödem des Armes nach Ausräumung und Bestrahlung der Achselhöhlenregion (Axilladissektion)
  • Entwicklung eines Gebärmutterkrebses als Folge der Tamoxifen-Therapie

Prognose

Die Prognose des Mammakarzinoms hängt entscheidet davon ab, wie früh der Tumor erkannt und behandelt wurde. Weitere Faktoren, die prognostisch von Bedeutung sind, sind:

  • der axillare Lymphknotenstatus als wichtigster Prognosefaktor. Darunter wird der Befall der Lymphknoten der Achselhöhle verstanden. Die Prognose verschlechtert sich dabei mit steigender Zahl befallender Lymphknoten.
  • die Größe des Primärtumors nach TNM-Klassifikation
  • das Vorliegen eines positiven-HER2/neu Rezeptorstatus als negativer prognostischer Faktor
  • das Fehlen eines Hormonrezeptorstatus (ungünstiger Faktor)
  • die Wachstumsgeschwindigkeit sowie die Differenzierung des Gewebes. Ein schnelles Wachstum und eine schlechte Ausdifferenzierung verschlechtern die Prognose dabei erheblich.

Mehr zum Thema erfahren Sie hier:
Rund um Prognose und Verlauf

Prävention

Vorsorge lohnt sich!

Präventive Maßnahmen helfen dabei, Brustkrebs in einem frühen, meist noch gut behandelbaren Stadium zu entdecken.
Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt bei Frauen ab dem 30. Lebensjahr einmal jährlich eine Brustuntersuchung durch den Gynäkologen. Frauen ab 50 haben bis zum 69. Lebensjahr alle zwei Jahre Anspruch auf ein Mammographie-Screening, das in günstigen Fällen Brustkrebs bereits erkennen kann, bevor er tastbar ist.

Die Wahrscheinlichkeit, einmal im Leben an einem Mammakarzinom zu erkranken, wird weiterhin reduziert durch folgende Parameter:

  • eine frühe erste Schwangerschaft
  • mehrere Geburten vor dem 30. Lebensjahr
  • lange Stillzeiten
  • regelmäßige sportliche Betätigung

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Wichtige Fragen und Antworten zur Vorsorge

 

Autorin: Lisa Wunsch

Quellen

B. Wöhrmann et al.: DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie, https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/mammakarzinom-der-frau/@@view/html/index.html, zuletzt aufgerufen 10.05.2017.

Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und Deutsche Krebshilfe, Interdisziplinäre S-3 Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OL_k_S3__Brustkrebs_Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2012-07.pdf, zuletzt aufgerufen 10.05.2017.

U. Fischer, F. Baum: Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms, Thieme Verlag, 2014.

K. Goerke et. al.: Klinikleitfaden Gynäkologie und Geburtshilfe, Urban & Fischer, 2013.

J. Marjoribanks et al.: Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012.

 

Kommentar: Die wichtigsten Fragen und Antworten zu Brustkrebs

Brustkrebs gehört sicher zu den am meisten gefürchteten Diagnosen. Das Mammakarzinom, so der Fachbegriff, ist in der westlichen Welt die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Keine andere weibliche Krebserkrankung fordert mehr Todesopfer. Jede achte Deutsche ist der Statistik zufolge im Laufe ihres Lebens irgendwann davon betroffen. Rund die Hälfte der Frauen ist zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 65 Jahre, etwa jede zehnte unter 45 Jahre alt. Ein Schock, wenn man bzw. frau (jeder 100. Brustkrebspatient ist ein Mann) damit konfrontiert wird. Deshalb eine gute Nachricht vorneweg: Viele Frauen sterben gar nicht an ihrem Brustkrebs. Vor allem, wenn die Diagnose frühzeitig im Krankheitsverlauf gestellt wird.

Keine Panik: Sie haben Zeit!

Die nächste wichtige Info: Sie haben Zeit! Jedenfalls mehr Zeit, als Sie im ersten, angsterfüllten Moment glauben mögen. Brustkrebs ist normalerweise kein Notfall. Der gefühlte Zeitdruck nach der Diagnosestellung belastet viele Frauen. Er ist aber in der Regel „hausgemacht“. Getrieben von den eigenen Ängsten, möglicherweise noch verstärkt durch wohlmeinende Empfehlungen aus dem ärztlichen und privaten Umfeld, sich umgehend in eine stationäre Behandlung zu begeben.

Verschaffen Sie sich Informationen – und Überblick

Unsere 10 wichtigsten Tipps für die Ernährung während einer Chemotherapie

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Keine Frage – wenn der Verdacht Brustkrebs im Raum steht, gibt es viel zu tun und sind die richtigen Weichen zu stellen. Nehmen Sie sich aber die nötige Zeit, die Sie brauchen, um den ersten Schock zu verdauen und sich ausreichend Informationen und Überblick zu verschaffen. Dann haben Sie wieder Boden unter den Füßen und verfügen mit klarem Kopf und nötigem Wissen über bessere Entscheidungsgrundlagen. Unsere Zusammenstellung wichtiger Fragen und Antworten, die laufend weiter ausgebaut wird, soll Ihnen dabei helfen. Denn die Heilung vom Brustkrebs und die spätere Lebensqualität hängen nicht von der schnellstmöglichen, sondern von der bestmöglichen Behandlung und Versorgung ab.

Keine OP ohne Biopsie – und möglichst auch nicht ohne MRT

Die Diagnose Brustkrebs kann übrigens weder durch einen Tastbefund noch durch ein bildgebendes Verfahren (Röntgen, Ultraschall, MRT) sicher gestellt werden. Das ist nur in Verbindung mit der Entnahme von verdächtigem Gewebe (Biopsie) möglich, das anschließend feingeweblich (histologisch) im Labor untersucht wird. Dabei geht es um die Fragestellung, ob die Veränderungen gutartig oder tatsächlich bösartig sind. In der Mehrzahl der Fälle sind ertastete Knoten in der Brust glücklicherweise gutartig und kein Brustkrebs. Die MRT-Untersuchung, auch als „Kern-Spin“ bekannt, liefert bei alleiniger Betrachtung ebenfalls leicht falschpositive Ergebnisse, also Befunde, die zwar wie ein Brustkrebs erscheinen, aber keiner sind. Allerdings kann man im MRT Gewebeveränderungen und deren Ausmaß besser erkennen als mit Röntgen oder Ultraschall. Wenn also die Diagnose Brustkrebs gesichert ist, sollten Sie vor einer Operation auf einer MRT-Untersuchung bestehen. Damit können belastende und manchmal folgenschwere Nachoperationen vermieden werden. Außerdem lassen sich ggf. noch weitere, vorher nicht entdeckte Tumoren an anderer Stelle in der Brust ausfindig machen.

Obwohl Experten und die sogenannte S3-Leitlinie als höchste fachliche Richtschnur die MRT-Untersuchung zur Operationsplanung deshalb empfehlen, verweigern die gesetzlichen Krankenkassen nach wie vor die Kostenübernahme dafür. Es gibt aber Brustzentren, die dieses Vorgehen ungeachtet des Versichertenstatus anbieten. Wichtig ist dabei auch die Möglichkeit, dass die nur in der MRT sichtbaren Befunde anschließend histologisch abgeklärt werden können. Dazu bedarf es einer MR-gesteuerten Vakuum-Biopsie.

Ihr Recht: eine maßgeschneiderte Behandlung – und eine Zweitmeinung

Neben allgemeinen, psychologischen und alltagspraktischen Fragen stellen sich im Vorfeld der Brustkrebsbehandlung also auch mehr oder weniger detaillierte medizinische Fachfragen zur Diagnostik und Therapie. Sich selbst etwas stärker in die Materie zu vertiefen, kann nicht schaden. Es ist aber auch verständlich, wenn Ihnen das zu mühsam und zu kompliziert erscheint. Lassen Sie sich in jedem Fall vor Beginn der Therapie ausführlich von Ihrem Arzt darüber informieren, was er aufgrund des vorliegenden Befundes vorschlägt. Bringen Sie dabei auch Ihre eigenen Ängste, Wünsche und Bedürfnisse für eine auf Sie maßgeschneiderte Behandlung und Nachsorge zum Ausdruck.

Nehmen Sie Ihr Recht auf eine ärztliche Zweitmeinung in Anspruch, die von der Krankenkasse bezahlt wird. Damit legen Sie kein mangelndes Vertrauen Ihrem Arzt gegenüber an den Tag. Im Gegenteil: Je mehr Sie von der Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der durchzuführenden Maßnahmen überzeugt sind, desto besser ist es für alle Beteiligten – vor allem aber für Sie selbst und Ihre Erfolgschancen. Denn aus medizinischer Sicht kommt es auf die erste Behandlung im Anschluss an die Diagnose an. Und Ihnen werden dabei aller Voraussicht nach enorme Kraft- und Energieressourcen abverlangt. Ein Spaziergang sieht anders aus.

Optimale Versorgung in zertifiziertem Brustzentrum

Eine optimale Versorgung ist die Basis für eine erfolgreiche Begleitung auf dem Weg zur Heilung. In der Mehrzahl der Fälle besteht das medizinische Vorgehen aus einer Operation und einer Anschlussbehandlung mit Bestrahlung, Hormontherapie oder Chemotherapie, jeweils alleinig oder kombiniert. Je nach individueller Situation kann bereits vor der Operation eine neoadjuvante Chemotherapie sinnvoll erscheinen. Unter qualitativen Gesichtspunkten sind Sie in einem zertifizierten Brustzentren am besten aufgehoben. Dort sorgen die Spezialisierung und das hohe Behandlungsaufkommen für große Erfahrung und bestmögliche Standards. Hochqualifiziertes und aktuell fortgebildetes Personal arbeitet interdisziplinär, also über die medizinischen Fachgrenzen hinweg zusammen. Dafür lohnt es sich ggf. auch, einen größeren Weg in Kauf zu nehmen und sich nicht in die nächstbeste Einrichtung um die Ecke zu begeben. Ihr niedergelassener (Frauen-) Arzt sollte von Anfang an in das Versorgungsgeschehen einbezogen werden, um sich anschließend so gut wie möglich um die Nachsorge in Ihrer vertrauten Umgebung zu kümmern.

Blick nach vorn – und auf das Hier und Jetzt

Die medizinische Behandlung und Betreuung ist die eine Seite. Die andere, mindestens genauso wichtige Seite ist Ihr Selbstmanagement. Niedergeschlagenheit, Traurigkeit und Zukunftsängste sind in einer solchen Situation ganz normal. Besonders nach der Diagnosestellung und nach dem vorläufigen Abschluss der intensiven Behandlungsphase, wenn die Energiereserven erstmal aufgebraucht sind. Geben Sie sich Zeit, seien Sie freundlich und geduldig mit sich. Bleiben Sie aber auch aktiv bzw. werden Sie es. Nutzen Sie die unerwartete Lebensplanänderung, um etwas für Ihre körperliche, geistige und seelische Beweglichkeit zu tun. Sport verbessert die Heilungschancen, mentale Fitness auch. Eine gesunde Ernährung und soziale Kontakte sind wichtig und förderlich. Überlegen Sie sich, eine Vertrauensperson mit zu den Arztgesprächen zu nehmen. Für die Auseinandersetzung mit den eigenen Ängsten kann auch die Aussprache gegenüber einem Unbeteiligten, etwa einem Psycho-Onkologen, sehr hilfreich sein. Nutzen Sie die Erfahrungen anderer Betroffener, sei es über das Internet und dessen Foren oder im direkten Kontakt, etwa in einer Selbsthilfegruppe. Aber bedenken Sie dabei auch: Kein Fall gleicht dem anderen. Leider werden in solchen Foren mitunter auch übertriebene Horrorszenarios verbreitet, und das so pauschal, dass sie für einen selbst fast nie zutreffen, dafür aber viel Angst verbreiten.

Wichtig ist der Blick nach vorn, vor allem aber auch der auf das Hier und Jetzt. Für so manche Krebspatientin gehört diese Erkenntnis zu den wertvollsten Erfahrungen im Umgang mit dem Leiden.

Autor: Dr. Hubertus Glaser

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