Borderline: Was ist die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT)?

Die DBT ist die Therapie der Wahl bei der Behandlung der Borderline-Störung und hat sich gegenüber anderen Therapien wiederholt als überlegen gezeigt. Sie beinhaltet ein umfassendes therapeutisches Konzept, das auf mehrere Jahre ausgelegt ist. Ziel ist es, Betroffene im Alltag zu stabilisieren und sie bei der Verhaltenskontrolle wie auch in ihrem emotionalen Erleben zu stärken.

Die amerikanische Psychologin Marsha M. Linehan entwickelte das Therapiekonzept in den 80er Jahren ursprünglich für Menschen mit Borderline, die immer wieder suizidal gefährdet waren. Inzwischen wurde die Therapie weiterentwickelt und kommt heute auch bei anderen Krankheitsbildern zum Tragen, die oft mit Borderline einhergehen, wie z.B. bei Essstörungen, Suchterkrankungen oder anderen Störungen der Impulskontrolle.

Das Prinzip der Dialektik

Hinter dem etwas sperrigen Begriff verbirgt sich eine bestimmte Vorstellung der Borderline-Erkrankung. Dialektik bedeutet Gegensätzlichkeit. Neben dem bloßen Begriff hat sich die Dialektik außerdem zu einer eigenen philosophischen Methode entwickelt, in der Probleme durch Aussagen (These) und Gegenaussagen (Antithese) beschrieben werden, um die Gegensätze anschließend aufzuheben und in einer sogenannten Synthese zusammenzuführen.

Bei "Borderlinern" kann man solche Gegensätze und Widersprüche im Denken, Empfinden und Handeln erkennen. So sind sie beispielsweise hin und her gerissen zwischen dem innigen Wunsch nach Partnerschaft und Nähe einerseits und dem verzweifelten Versuch andererseits, eben diese Nähe auf keinen Fall zuzulassen. Denn sie macht Betroffenen oft große Angst. Daher setzen sie mitunter alles daran, um ihr Gegenüber zu "vergraulen".

Das geschieht nicht bewusst, sondern als eine Art Schutzmechanismus, um dem Anderen nicht zu viel Einblick in die eigene vermeintliche Unzulänglichkeit zu geben. Ziel der DBT ist es, diese Gegensätze aufzuheben, indem alternative Sichtweisen und Grundannahmen gefunden werden.

Klar strukturiertes Therapiekonzept

Die DBT verbindet die klassische kognitive Verhaltenstherapie mit Methoden der Gestalt- und Hypnotherapie sowie therapeutischen Ansätzen aus dem Zen-Buddhismus wie der Meditation. Sie ist sehr klar aufgebaut und strukturiert. Gerade von diesem recht "verschulten" Ansatz profitieren Borderliner oft ungemein.

Die Behandlung besteht aus Einzel- und Gruppentherapien, die jeweils einmal wöchentlich stattfinden. In den einzeltherapeutischen Sitzungen folgen auf eine Vorbereitungsphase mehrere Therapiestufen, in denen je unterschiedliche Schwerpunkte gesetzt werden.

Bei der Vorbereitung werden die Grundzüge der Behandlung erläutert. Zudem werden die individuellen Ziele der Therapie geklärt, auf die Therapeut und Patient gemeinsam hinarbeiten. Wichtig in der Phase der Vorbereitung ist es auch, die Motivation des Betroffenen zu klären. Denn ohne Engagement und das wirkliche Bedürfnis, an seinen Problemen zu arbeiten, wird es schwierig, die persönlich fordernde und anstrengende Therapie durchzuhalten, die eine aktive Mitarbeit erfordert.

Intensives Arbeiten mit dem Einzeltherapeuten

In den darauffolgenden Therapiestufen werden einzelne Problemfelder behandelt. Zunächst geht es um die dringlichsten Bereiche wie die Frage nach Suizidalität und nach Verhalten, das die Therapie gefährden oder die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen könnte.

Danach folgen Schwierigkeiten im Bereich des emotionalen zwischenmenschlichen Erlebens. Hier geht es darum, emotionale Reaktionsmuster, die sich im Umgang mit anderen Menschen eingeschlichen und verfestigt haben, aufzubrechen und alternative Ansichten zu entwickeln.

Die letzte Therapiestufe zielt auf Probleme der konkreten Lebensführung. Der Betroffene soll Verhaltensfertigkeiten erlernen, die ihn im Alltag unterstützen und mit denen er sich im Leben neu ausrichten kann. Mit dem Einzeltherapeuten werden die für den Betroffenen passenden Fertigkeiten ausgewählt und parallel dazu in der Gruppentherapie angewandt.

Skillstraining in der Gruppe

Das Fertigkeiten- bzw. Skillstraining in der Gruppe stellt ein Kernelement der DBT dar, wird inzwischen aber unabhängig von diesem Therapiekonzept auch bei anderen Erkrankungen eingesetzt. Skills sind Fähigkeiten und Verhaltensweisen, die helfen, im Alltag zu bestehen und oft ganz unbewusst eingesetzt werden.

Diese in der Einzeltherapie erlernten Fertigkeiten wenden die Teilnehmer in der Gruppe unter Anleitung eines Skills-Trainers konkret an. Im Umgang miteinander werden das eigene Auftreten und die Wirkung auf Andere analysiert sowie alternative Verhaltensweisen eingeübt. Daneben gibt es Hausaufgaben und Übungen, mit denen sich die Teilnehmer auf jede Sitzung vorbereiten sollen.

Das Fertigkeitentraining besteht aus fünf Modulen. Neben allgemeinen Strategien zum achtsamen Umgang mit sich selbst und der Umwelt lernen die Teilnehmer den Umgang mit Stress und ungezügelten Emotionen. Weiterhin sollen zwischenmenschliche Fertigkeiten ausgebaut und die Betroffenen in ihrem Selbstwert gestärkt werden.

Herausforderung für alle Beteiligten

Nicht nur der Betroffene selbst, sondern auch sein Therapeut sind bei der DBT stark gefordert. Der Behandlung liegt eine bestimmte therapeutische Haltung zugrunde, die sich der Therapeut in einer eigenen Ausbildung aneignen muss.

Eine therapeutische Grundannahme besteht beispielsweise in der Einsicht, dass "Borderliner" selbst an ihrer Situation etwas ändern möchten, ihnen dies aber im Vergleich zu anderen Menschen unverhältnismäßig schwerfällt. Zudem wird Betroffenen zugestanden, dass sie für ihre Probleme nicht verantwortlich sind und sie in der Regel nicht alle selbst verursachen, sie jedoch lösen müssen.

Desweiteren ist nicht der Betroffene verantwortlich zu machen, wenn die Therapie nicht gelingt. Er kann in der DBT niemals versagen. Vielmehr muss sich der Therapeut an die eigene Nase fassen und sein therapeutisches Konzept hinterfragen. Er ist also gefordert, sich grundlegend in sein Gegenüber zu versetzen und dessen Perspektive stets miteinzubeziehen.

Nicht jedem Therapeuten gelingt das immer gleich gut. Genauso wenig harmoniert ein Team aus Therapeut und Patient stets problemlos. Die Interaktion zwischen beiden ist Teil der Therapie und birgt sowohl Chancen als auch Gefahren.

Über die lange Zeit hinweg wird der Therapeut oft zur wichtigsten Bezugsperson für den ihm Anvertrauten. Das kann er nutzen, um vorsichtig einen engen Draht zum Betroffenen aufzubauen, den dieser sonst nicht zulassen würde. Dann kann es gelingen, eingefahrene Sichtweisen und Reaktionsmuster in Frage zu stellen und neue Perspektiven auf sich selbst und das Verhältnis zu Anderen zu vermitteln.

Der Therapeut bewegt sich hier jedoch auf einem schmalen Grat. Sein Gegenüber hat ein äußerst feines Gespür für zwischenmenschliche Regungen. Damit verantwortlich und behutsam umzugehen, ist die große Herausforderung der Dialektisch-behavioralen Therapie.

Autorin: Eva Bauer (Ärztin)

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