Schmerzbehandlung

Pharmakotherapie

ist die Therapie mit Analgetika (Opioide und Nicht-Opioid-Analgetika), mit Co-Analgetika, welche durch Beseitigung der Noxe den Schmerz aufheben (Kortison, Spasmolytika, Nitrate) und im weiteren Sinne auch mit Medikamenten, welche in der Anästhesie eingesetzt werden (siehe 2.).

WHO-Stufenschema

Die WHO empfiehlt zur Schmerztherapie ein Vorgehen in drei Stufen, das ursprünglich für die Tumortherapie entwickelt wurde. Beginnend mit dem Therapieschema der Stufe 1 kann bei unzureichender Wirksamkeit das Schema bis zur Stufe 3 gesteigert werden.

Eine Kombination von starken und schwachen Opioiden ist nicht angezeigt. Schwache Opioide haben eine antagonistische oder teilantagonistische Wirkung und heben dadurch die Wirkung starker Opioide auf. Ebenfalls bedingt durch die antagonistische oder teilantagonistische Wirkung zeigen schwache Opioide einen Ceiling-Effekt, d. h. die Wirkung bei Dosissteigerung ist begrenzt.

Für die adjuvante Therapie kommen Antidepressiva, Neuroleptika oder Antikonvulsiva in Frage.

Anästhesie

Lokalanästhetika

(z. B. Lidocain, Mepivacain, Bupivacain) hemmen die Entstehung bzw. die Weiterleitung eines elektrischen Impulses. Abhängig von der Isolation der Nerven werden mit zunehmender Konzentration des Lokalanästhetikum zuerst die vegetativen, dann die sensiblen und schließlich die motorischen Nerven blockiert.

Lokalanästhetika dienen zur

• Oberflächenanästhesie (für Wunden und Schleimhaut)
• Infiltrationsanästhesie (als intrakutane, subkutane oder intramuskuläre Injektion)
• Leitungsanästhesie (Umspritzung peripherer Nerven, Nervengeflechten, Nervenganglien)
• Rückenmarksnahe Anästhesie (Spinalanästhesie = Injektion in den Liquor, Periduralanästhesie = PDA = Injektion außerhalb der Dura);
• therapeutische Lokalanästhesie

das Lokalanästhetikum kann bei der PDA mit einem Opiat kombiniert werden (in der Regel Morphin), oder das Opiat wird alleine gegeben; Indikation der rückenmarksnahen Opiat-Analgesie ist Tumorschmerz.

Kryoanalgesie (Vereisung)

Bei der sogenannten Kälteanästhesie werden Schmerzrezeptoren der Nerven unter der Haut durch Kälteeinfluss blockiert. Das Verfahren wird oft bei Sportverletzungen, zum Beispiel Prellungen eingesetzt.

Narkose

Diese Maßnahme zur Schmerzbehandlung wird nur zur Überbrückung relativ kurzer und sehr schmerzhafter Zustände eingesetzt (Operationen, Verbandwechsel, Polytrauma etc.).

Physiotherapeutische/physikalische Maßnahmen

Von den sensiblen Nerven der Haut zu den vegetativen Nerven der inneren Organe laufen die kutiviszeralen Reflexe (z. B. warme Umschläge auf der Bauchhaut führen zu einer Entspannung des Darms). Die sensiblen Nerven dieser Hautareale (= Headsche Zonen) treten außerdem auf gleicher Höhe ins Rückenmark wie die sensiblen Nerven der zugeordneten inneren Organe, sodass bei Schmerzzuständen des inneren Organs auch eine Überempfindlichkeit bzw. Schmerzen in der zugeordneten Headschen Zone auftreten können (z. B. Schmerzen im linken Arm bei Angina Pectoris oder Herzinfarkt).

Neben sensiblen Reizen von der Haut ziehen auch sensible Reize von Bindegewebe (BGW), Knochenhaut (Periost) und Skelettmuskulatur über Reflexbögen sowohl zu den inneren Organen als auch zu den Skelettmuskeln und ebenso von einem Organ zu einem anderen (siehe Abb. Reflexbögen des Rückenmarks). Entsprechend unterscheidet man von den Headschen Zonen (Haut) noch BGW-Zonen (Bindegewebe der Subcutis), Knochhaut-Zonen und Muskel-Zonen.

Man kann sagen, dass sich die inneren Organe durch die Nervenstrukturen auf die Körperoberfläche projizieren (so genannte Head'sche Zonen). Daneben gibt es aber Projektionen, die dadurch nicht zu erklären sind: So scheint die Oberfläche jedes Körperteils nochmal das gesamte Körperinnere widerzuspiegeln (z. B. Reflexzonen des Fußes und der Hand). Ebenso gilt die Funktionsweise der Akupunkturpunkte als ungeklärt.

Massagetherapie

Durch bestimmte Massagetechniken (z. B. Reflexzonenmassage des Rumpfes, des Fußes, manuelle Segmenttherapie, Akupressur etc.) kann man über die Reflexbögen Einfluss nehmen auf das zugeordnete innere Organ. Dies führt zur Durchblutungsverbesserung und Muskelentspannung und infolgedessen zur Schmerzlinderung dieser Organe. Außerdem werden durch die vermehrte Durchblutung schneller die Substanzen abtransportiert, die bei einem Gewebsschaden die Schmerzrezeptoren reizen. Übrigens: Ätherische Öle (z. B. von Rosmarin, Thymian und Waldkiefer) wirken ebenfalls durchblutungsfördernd, muskelentspannend und deshalb schmerzlindernd. Sie werden daher auch zum Einreiben eingesetzt. Auch mit Manueller Lymphdrainage, beispielsweise nach Traumen und Operationen, auch bei RA (Rheumatischer Arthrose) und CRPS I (Morbus Sudeck, Sympathische Refelexdystophie) lässt sich eine Schmerzlinderung bewirken.

Thermotherapie

Desgleichen können Wärme- und Kälteanwendungen die inneren Organe beeinflussen. Man unterscheidet Wärmezufuhr (Wärmetherapie) und Wärmeentzug (Kryotherapie). Bei Traumen und akuten Entzündungen wird Kälte, bei chronischen Entzündungen und Entzündungen von Schleimhäuten sowie bei Muskelverspannungen wird Wärme angewendet.

Wärme bewirkt:

• Müdigkeit
• Senkung des Muskeltonus (= Entspannung) von glatter Muskulatur und Skelettmuskulatur
• Zunahme der Durchblutung durch Gefäßweitstellung
• Analgesie (Schmerzlinderung) wegen Muskelentspannung und Durchblutungssteigerung

Kälte bewirkt:

• Erhöhung der Wachsamkeit, allgemeine Unterkühlung macht schläfrig
• Zunahme des Muskeltonus
• Abnahme der Durchblutung durch Gefäßengstellung und damit Blutstillung, gefolgt von reaktiver Hyperämie (Zunahme der Durchblutung nach Kältereiz)
• Analgesie durch Kälteanästhesie
• Entzündungshemmung (weil kühlend und abschwellend), Fiebersenkung

Lokale Anwendung von Eis (ca. –20 °C) von 5 Min. bis max. 20 Min. (z. B. an den Gelenken); Ganzkörperkältetherapie in trockener Luft (ca. –180 °C) für die Dauer von 2 Min. unter Schutz der Akren (z. B. bei Rheuma) oder als Eistauchbad (ca. 10 °C).

Elektrotherapie

Neben der direkten Muskelreizung führt ein elektrischer Strom über die genannten Reflexbögen zur Durchblutungsverbesserung, Muskelentspannung und infolgedessen zur Schmerzlinderung der inneren Organe. Zusätzlich bewirkt die Reizung der sensiblen Nervenstrukturen, dass zum einen die Schmerzrezeptoren unempfindlicher werden und zum anderen eine Steigerung der Ausschüttung körpereigener Endorphine erreicht wird. Durch diese Behandlung wird eine Linderung oder Beseitigung von Schmerzzuständen u. a. bei: HWS-Syndrom, BWS-Syndrom, LWS-Syndrom, Arthrosen, Sportverletzungen, Durchblutungsstörungen, Neuralgien, Myalgien, Narben- und Phantomschmerzen, Frakturschmerzen, Schmerzen im Bereich des Beckenbodens erreicht.

Ein Beispiel ist die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die Klebeelektrode wird im Schmerzgebiet selbst, den Headschen Zonen oder anderen Reflexzonen angebracht. Dann wird für 3 x 30 Min./Tag Gleichstrom in Form von niederfrequenten Impulsen zwischen 1 und 150 Hz gegeben. Die Stromstärke wird individuell eingestellt, sodass der Strom nicht schmerzhaft ist.

Akupunktur/Akupressur

Die Akupunktur ist ein Teilgebiet der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM). Sie geht von Lebensenergien des Körpers aus, welche auf definierten Längsbahnen, den Meridianen, zirkulieren und einen steuernden Einfluss auf alle Körperfunktionen haben. Ein gestörter Energiefluss soll durch Reizung der auf den Meridianen liegenden Akupunktur- und Akupressurpunkte wieder ausgeglichen werden. Die Reizung kann durch Vibration (Akupunkt-Massage = APM), Druck (Akupressur) oder Nadelstiche erfolgen. Zur Analgesie eignet sich sowohl die Körper- als auch die Ohrakupunktur. Beim Einsatz von Nadeln kann zusätzlich elektrischer Strom appliziert werden. Eine Alternative stellt auch die Injektion von Lokalanästhetika in Akupunkturpunkte dar.

Die Elektrotherapie kann ebenso wie die Lokalanästhesie auf Reflexzonen angewendet werden.

Psychotherapie

Menschen, die sich durch Leistung definieren, fühlen sich durch eine Krankheit in ihrem Selbstwertgefühl verletzt. Sie setzen sich unter Druck und erleiden Stress, wodurch auch das Immunsystem geschwächt wird. Die Krankheit „Schmerz“ stellt einen speziellen Leidensdruck dar. Die Psyche steht durch das limbische System (Triebe, Antrieb, Gefühle, primäres Gedächtnis, Tag- und Nachtrhythmus etc.) mit dem Hypothalamus in Verbindung, welcher Überlebensprogramme mit Hilfe der Hypophyse (Hormonzentrale), des vegetativen, des sensiblen und des motorischen Nervensystems umsetzt. Deshalb können Stress und psychische Störungen grundsätzlich zu hormonellen Störungen und vegetativen Funktionsstörungen führen. Sobald Gewebeschäden auftreten, spricht man von psychosomatischen Krankheiten.

Schmerzen gehen mit Ängsten und häufig auch mit Aggressionen einher. Insbesondere die Angst vor dem Wiederauftreten des Schmerzes (Schmerzangst) führt zum Vermeiden (vermeintlich) schmerzauslösender Bewegungen und führt letztlich zu einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten von Bewegung überhaupt („Ich muss mich schonen“). Das wiederum bewirkt eine dysfunktionale Schwächung der Muskulatur. Außerdem führt die Angst zu verstärkter muskulärer Anspannung. Häufig führen chronische Schmerzen (insbesondere das Erleben, den Schmerzen ausgeliefert zu sein) zu Depressionen, welche wiederum die Schmerzen unterhalten bzw. verstärken können. So kann es zum Teufelskreis des Schmerzes kommen.

Zur Behandlung von chronischen Schmerzen (Dauer mind. 6 Monate) bzw. von gehäuft auftretenden akuten Schmerzen gehört die Schmerzbewältigungstherapie.

In der Psychotherapie unterscheidet man drei Formen, die als Regelleistung der Krankenkassen zugelassen sind:

• Psychoanalyse
• Tiefenpsychologisch fundierte Therapie
• Verhaltenstherapie

Die Schmerzbewältigungtherapie wird zur Verhaltenstherapie gezählt. Ziel der Verhaltenstherapie ist es, „falsch“ erlerntes Verhalten zu löschen und statt dessen erwünschte Verhaltensweisen aufzubauen.

Methoden der Psychologischen Schmerzbewältigung:

• Ablenkung: Man lässt sich vom Schmerz nicht unterkriegen, sondern setzt ihm etwas entgegen. Dabei geht es darum, den Fokus der Aufmerksamkeit vom Schmerz weg auf andere Inhalte zu lenken. Das geschieht durch:
  • Positive Gedanken wie z. B. „Ich lasse mich vom Schmerz nicht unterkriegen“, „Der Schmerz geht schon vorüber“ u. ä.
  • Positive Vorstellung z. B.: Ort der Kraft, Ort der inneren Ruhe, Fantasiereisen
  • Angenehme Aktivitäten wie z. B. „Buch lesen“, „Spaziergang“, „Baden“ oder „ins Kino gehen“; unterstützt durch körperliches Training und physiotherapeutische Maßnahmen
• Wahrnehmung: Die Wahrnehmung ist bei depressiven Zuständen gehemmt und muss entsprechend geübt werden.
  • Selbstwahrnehmungstraining
  • Biofeedback: Es stellt operantes Lernen dar. Körperfunktionen, für die man keine bewusste Antenne hat, werden durch den Einsatz von Messgeräten wahrnehmbar gemacht. So kann das Ausmaß der Entspannung durch die Messung und Sichtbarmachung des Hautwiderstandes erkannt werden. Das Messgerät stellt also ein Feedback für den Patienten dar. Bewährt hat sich das Respiratorische Feedback.
• Löschung von Schmerz- und Rückzugverhalten
• Aktivitätsregulation bei Überbelastung, z. B. langes Arbeiten ohne Pausen („durchhalten müssen“)
• Entspannung: Schmerzen treten eher in Stress- und Belastungssituationen auf, umgekehrt zeigt es sich, dass im Zustand der Entspannung die Schmerzintensität abnimmt. Deshalb sind verschiedene Entspannungsverfahren sehr sinnvoll einzusetzen:
• Progressive Entspannung
• Autogenes Training: Vorstellung von Ruhe, Glück, Freiheit und Harmonie; Einbeziehen beruhigender Sinneseindrücke
• Selbsthypnose: Durch Autosuggestion herbeigeführter schlafähnlicher Zustand, z. B. durch Audiokassetten
• Hypnose: Bei Hypnose kann über Suggestion das Schmerzempfinden herabgesetzt werden (siehe das folgende Beispiel)

Verhaltenstherapeutische Hypnose

Ein Beispiel zeigt die positiven Ergebnisse einer Verhaltenstherapeutischen Hypnose bei chronischem Schmerz:

In einer Studie an 28 chronischen Schmerzpatienten wurden die Effekte eines verhaltenstherapeutischen Kurzprogramms von neun Sitzungen mit hypnotischen Interventionen untersucht. Als Interventionsmethoden kamen verhaltenstherapeutische Elemente zur Vermeidung Schmerz fördernder Aktivitäten, und hypnotherapeutische Interventionen (Hypnotische Dissoziation) zur Schmerzreduktion zum Einsatz. Eine Kassette mit den Schmerz reduzierenden, hypnotherapeutischen Interventionen wurde von den Patienten zusätzlich zu den therapeutischen Sitzungen zu Hause bei Schmerzattacken eingesetzt.

Die multivarianten Ergebnisse zeigen eine deutliche Reduzierung der Schmerzstärke (Effektgröße über 1,0) und ähnliche Ergebnisse der Verbesserungen in Depressivität und Funktionsfähigkeit. Die Ergebnisse wurden gegen ein vierwöchiges Eigenwartegruppendesign kontrolliert und in einer 3-Monats-Katamnese bestätigt. Die aktuelle Schmerzreduktion durch Heterohypnose und Autohypnose zeigt in der Intrasplitting-Erhebung Effektgrößen um 2,0.

Der Medikamentenkonsum der Patienten konnte mithilfe dieses Kurzprogramms stark reduziert werden. Im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Therapie betrugen die Reduktionen bei den Neuroleptika 30 %, bei den peripher wirksamen Medikamenten 60 %, und 75 % in der Gruppe der Opioide.

Neurochirurgie

Neurochirurgische Maßnahmen werden als ultima ratio angesehen; Beispiele:

• Chordotomie: Durchtrennung der Schmerzbahn zwischen Rückenmark und Thalamus (Tractus spinothalamicus)
• Koagulation des Ganglion Gasseri (sensibler Hirnnervenkern des N. trigeminus; dieser Hirnnerv versorgt das Gesicht sensibel mit drei Ästen) oder Durchtrennung eines der drei Äste dieses Nerven; Indikation: Trigeminus-Neuralgie

Übersicht

Physikalische Maßnahmen

• Ruhigstellung, zum Beispiel bei einem Knochenbruch
• Kühlung, beispielsweise bei einem Sonnenbrand
• Lokale Wärme, zum Beispiel bei Schmerzen durch Muskelverspannungen
• Mechanische Beseitigung eines Steines oder anderen Hindernisses bei Darm-, Nieren- und Gallenkoliken.
• Manuelle Lymphdrainage, beispielsweise nach Traumen und Operationen, auch bei RA (Rheumatischer Arthrose) und CRPS I (Morbus Sudeck, Sympathische Reflexdystophie)

Medikamentöse Maßnahmen

Lokale Analgetika

• Lokale Betäubung, beispielsweise mit Lidocain (Lokalanästhetikum)

Systemische Analgetika

Pyrazolone

• Metamizol / Novaminsulfon (Stark wirkendes Nichtopioid; z. B. als Novalgin®)

Nicht-steroidale Analgetika: Laut WHO werden bei Gelenkschmerzen (Arthrose ist eine der häufigsten Schmerzursachen) zunächst diese nicht-steroidalen Analgetika eingesetzt. Diese haben jedoch in vielen Fällen Nebenwirkungen im Magen-Darm-Bereich. So können bei längerem Gebrauch gastrointestinale Komplikation (Ulcera, Blutungen) entstehen. Vielfach wird versucht, diese Nebenwirkung durch die Gabe von PPI (Protonenpumpenhemmer) zu verhindern.

• Acetylsalicylsäure
• Diclofenac
• Ibuprofen

Selektive COX2-Inhibitoren (neu entwickelte Stoffklasse, ähnlich NSAR, mit deutlich weniger Nebenwirkungen, vor allem im Magen-Darm-Trakt): Nach den nicht-steroidalen Analgetika sollen laut Therapie-Schema die Coxibe eingesetzt werden. Es gab die Nebenwirkungsmeldungen im Kardialen Bereich (Herz) zu Vioxx, worauf das Medikament vorsorglich vom Markt genommen wurde. Es zeigen jedoch große Studien mit den neuen Coxibe-Substanzen, dass diese wesentlich besser verträglich sind und kaum kardiale Nebenwirkungen haben. Durch den Rückzug von zwei Substanzen ist die gesamte Substanzklasse wohl fälschlicherweise in Verruf geraten. Es gibt im Gegenteil Überlegungen, das WHO-Schema wegen der wesentlich geringeren Ulkus-Komplikationen anzupassen.

• Rofecoxib (wegen Nebenwirkungen vom Markt genommen)
• Etoricoxib
• Celecoxib
• Valdecoxib (wegen Nebenwirkungen vom Markt genommen)
• Parecoxib (Prodrug zu Valdecoxib)
• Lumiracoxib (Zulassung entzogen wg. Leberschädigung).

Sonstige

• Paracetamol Die Wirkweise des Paracetamols ist bislang nicht vollständig geklärt (s. interner Link). Gesichert ist die analgetische und antipyretische Potenz des Wirkstoffes.

Opioide

Schwache Opioide, u. a.:

• Tramadol (z. B. Tramal®)
• Tilidin (z. B. Valoron N®)
• Codein

Starke Opioide:

• Oxycodon (z. B. Oxygesic®, Targin®)
• Pethidin (z. B. Dolantin®)
• Hydrocodon (z. B. Dicodid®)
• Hydromorphon (z. B. Palladon®, Jurnista®)
• Fentanyl (z. B. Durogesic®, auch als Transdermales Pflaster)
• Pentazocin (z. B. Fortral®)
• Buprenorphin (z. B. Transtec Pro®, auch als Transdermales Pflaster, Temgesic®)
• Morphin
• Piritramid (z.B. Dipidolor®)

Andere schmerzlindernde Mittel

• Trizyklische Antidepressiva bei brennenden Schmerzen (z. B. Amitriptylin)
• Antikonvulsiva/Antiepileptika bei Nervenschmerzen (z. B. Lyrica®, Carbamazepin)
• Gabapentin (z. B. Neurontin®) bei Nervenkompressionsschmerzen
• Nitroglyzerin bei Angina Pectoris, Gallenkolik, Nierenkolik
• Betablocker bei Angina pectoris und rezidivierender Migräne
• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und verwandte Substanzen
• Conotoxine

Begleitende Maßnahmen

• Sedierung und Angstbeseitigung: die meisten Schmerzen gehen mit Angst einher (Diazepam, z. B. Valium®)
• Antidepressiva
• Psychotherapie
• Physiotherapie

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