Schlaganfalltherapie: Wirkstoffkombination bietet keine Vorteile

Nach einem Schlaganfall ist die Kombination der beiden gerinnungshemmenden Wirkstoffe Dipyridamol und Acetylsalicylsäure (ASS) einer alleinigen Gabe von ASS oder Clopidogrel nicht überlegen. Das besagt der Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Die Kombination biete Patientinnen/en keine Vorteile etwa in Form von weniger Folgekomplikationen oder einer geringeren Rate von erneuten Schlaganfällen. Es gebe aber Belege für einen höheren Schaden, denn insbesondere schwere Blutungen treten unter Dipyridamol plus ASS häufiger auf.

Bei einem Schlaganfall werden Teile des Gehirns plötzlich nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Ursache ist in den meisten Fällen eine Gefäßverkalkung oder ein eingeschwemmtes Blutgerinnsel (ischämischer Schlaganfall). Bei Patientinnen/en, die einen Schlaganfall überlebt haben, treten häufig weitere Schlaganfälle auf. Zudem tragen sie ein hohes Risiko für andere Herz-Kreislauf-Komplikationen wie etwa Herzinfarkte. Deshalb kommt der gezielten Vorbeugung gegen Folgeerkrankungen, die sogenannte Sekundärprävention eine wichtige Rolle zu.

Dabei werden unter anderem Medikamente eingesetzt, die dafür sorgen, dass das Blut nicht so schnell gerinnt. Medikamente aus der Gruppe der Thrombozytenaggregationshemmer hemmen die Funktion der Blutplättchen. Sie verhindern, dass die Blutplättchen an verletzten Blutgefäßen oder aneinander haften und auf diese Weise Blutgerinnsel formen können, die ein Gefäß verstopfen (Thrombozyt = Blutplättchen; Aggregation = Zusammenkleben, sich verbinden).

Drei wichtige Wirkstoffe aus dieser Gruppe sind: Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Dipyridamol. Den Nutzen von Clopidogrel (im Vergleich mit ASS) in der Sekundärprävention bei Patienten mit Herz- und/oder Gefäßerkrankungen hatte das IQWiG bereits in einem früheren Bericht bewertet. Das damalige Ergebnis: Es gibt keine Belege, dass Clopidogrel gegenüber ASS nach einem Schlaganfall einen Vorteil bietet.

Dipyridamol ist ein seit Jahrzehnten bekanntes Arzneimittel. Es ist für die Sekundärprävention nach (ischämischem) Schlaganfall in Deutschland nur in der Kombination mit ASS zugelassen. Das von der Firma Boehringer Ingelheim entwickelte und seit 2002 unter dem Handelsnamen Aggrenox ® vertriebene Präparat wird in mehreren Leitlinien für die Behandlung des ischämischen Schlaganfalls empfohlen. Allerdings werden Risiken von Dipyridamol in der Wissenschaft seit langem kontrovers diskutiert.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte das IQWiG beauftragt zu prüfen, welchen möglichen Nutzen und Schaden die Kombinationsbehandlung bei Patientinnen und Patienten nach einem Schlaganfall oder nach einer sogenannten transitorisch ischämischen Attacke (TIA) haben können. Unter einer TIA versteht man allgemein einen Schlaganfall, dessen Symptome weniger als 24 Stunden bestehen. Dabei sollte Dipyridamol plus ASS sowohl mit einem Scheinmedikament (Placebo) als auch mit anderen Medikamenten verglichen werden.

In die Nutzenbewertung einbeziehen konnten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler insgesamt sechs Studien. Im Vergleich mit den Einzelwirkstoffen ASS oder Clopidogrel schneidet Dipyridamol darin plus ASS nicht besser ab: Weder reduziert die Kombinationsbehandlung effektiver als ASS oder Clopidogrel die Sterblichkeit, noch verhindert sie wirkungsvoller weitere Schlaganfälle oder andere gefäßbedingte Akut-Erkrankungen (z.B. Herzinfarkt). Auch bei keinem anderen der untersuchten und für Patienten bedeutungsvollen Aspekte der Therapie zeigte sich Dipyridamol plus ASS überlegen.

Das IQWiG fand aber Belege für höhere Schäden: So erlitten Patientinnen und Patienten in der Langzeittherapie mit Dipyridamol plus ASS insbesondere häufiger schwerwiegende Blutungen, bei Patientinnen und Patienten unter 65 Jahren kam es auch häufiger zu Blutungen innerhalb des Schädels. Für andere schwerwiegende Nebenwirkungen zeigten sich keine Unterschiede. Insgesamt brachen aber Teilnehmerinnen/er unter Kombinationstherapie die Studien häufiger wegen unerwünschter Ereignisse ab.

Studien, die Dipyridamol plus ASS mit einem Scheinmedikament (Placebo) verglichen, lieferten sowohl Hinweise auf einen Nutzen als auch auf einen Schaden: In der Langzeittherapie traten erneute, nicht tödliche Schlaganfälle seltener auf, Blutungen waren jedoch häufiger.

Pharmafirmen entwickeln laut IQWIG Kombinationspräparate in der Erwartung, dass sich so ein höherer Nutzen erreichen lässt als durch die Gabe von Einzelsubstanzen. Doch tatsächlich sind Kombinationen nicht immer überlegen und dann auch nicht sinnvoll, meint das Institut. Denn Kombinationspräparate können Effekte haben, die sich aus den Effekten der Einzelsubstanzen nicht vorhersagen lassen. Nicht nur der Nutzen, sondern auch der Schaden kann in der Kombinationsbehandlung größer oder kleiner ausfallen. Das liegt daran, dass sich Wirkstoffe in der Kombination wechselseitig verstärken oder schwächen können.

So hatte der IQWiG-Bericht zu Clopidogrel und ASS bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms gezeigt, dass der Nutzen durch die Kombination dieser beiden Wirkstoffe steigt: Das Risiko für einen Herzinfarkt kann messbar sinken. Allerdings wächst auch das Risiko für Blutungen und damit der mögliche Schaden. Bei der Behandlung des Schlaganfalls hingegen waren klinische Studien zu dem Ergebnis gekommen, dass der Schaden deutlich stärker zunimmt als der Nutzen, wenn man ASS gemeinsam mit Clopidogrel verabreicht. Diese Kombinationsbehandlung von ASS und Clopidogrel ist nicht zur Vorbeugung von Schlaganfällen zugelassen.

WANC 12.04.2011
Quelle: IQWIG