Rheumatoide Arthritis: Ursachen, Behandlung, Prognose

Was ist eine rheumatoide Arthritis?

Die Rheumatoide Arthritis ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung weltweit und wird im Alltag oft als "entzündliches Rheuma" bezeichnet. Ursprünglich kommt der Begriff "Rheuma" aus dem Griechischen und bedeutet einen ziehenden, fließenden Schmerz.

Die Bezeichnung "Rheuma" wird umgangssprachlich für viele Krankheitsbilder mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen am Bewegungssystem (Gelenke, Muskeln, Sehnen, Knochen) verwendet. Aus medizinischer Sicht werden diese Krankheiten zu den sogenannten "Erkrankungen des Rheumatischen Formenkreises" gerechnet. Mit "Rheuma" können also mehr als 200 verschiedene Erkrankungen gemeint sein, wie z.B. Arthrosen, Gicht, Psoriasis-Arthritis oder Morbus Bechterew. Viele rheumatische Erkrankungen betreffen nicht nur das Bewegungssystem. Es können auch Organe wie z.B. Augen, Lungen, Gefäße oder das Herz betroffen sein.

Auslöser Immunsystem

Bei der Rheumatoiden Arthritis (und vielen weiteren rheumatischen Erkrankungen) spielt das Immunsystem eine wichtige Rolle. Es handelt sich um eine sogenannte Autoimmunerkrankung. Die normale Aufgabe des Immunsystems in unserem Körper, die Abwehr von Krankheitserregern und Fremdstoffen, wird zwar immer noch erfüllt. Zusätzlich aber greifen die Abwehrzellen dann auch bestimmte körpereigene Zellen und Gewebe an. Dies führt schließlich zu Entzündungs-ähnlichen Reaktionen.

Bei der Rheumatoiden Arthritis greifen die Immunzellen die sogenannte Synovialmembran an. Diese Membran ist eine Innenhaut der Gelenke, die das Gelenk umgibt. Im Verlauf der Entzündung (Synovitis) verdickt sich die Synovialmembran ähnlich einer Geschwulst und überwuchert den Knorpel und den Knochen des Gelenks, was schließlich zu Gelenkverformungen und einer vollständigen Zerstörung des Gelenks führen kann.

Erstes Symptom: Schmerzen und Schwellungen

Die Entzündung macht sich typischerweise in Form von Schwellungen und morgendlicher Steifigkeit der Gelenke bemerkbar. Meistens sind die Grund- und Mittelgelenke der Finger und Zehen an beiden Händen bzw. beiden Füßen gleichzeitig betroffen. Grundsätzlich können sich aber fast alle Gelenke des Körpers entzünden. Der Krankheitsbeginn kann sowohl schleichend als auch plötzlich eintreten. Der Verlauf schreitet typischerweise in Schüben voran.

In Deutschland leidet etwa einer von hundert Menschen an Rheumatoider Arthritis. Frauen sind annähernd doppelt so häufig betroffen wie Männer. Die meisten Menschen mit Rheuma sind beim Ausbruch der Erkrankung zwischen 45 und 65 Jahre alt. Prinzipiell ist ein Beginn aber in jedem Alter möglich. Bei Kindern spricht man dann von einer Juvenilen Idiopathischen Arthritis (JIA).

Neben einem fehlgeleiteten Immunsystem scheinen bei der Entstehung der Rheumatoiden Arthritis außerdem die Gene und verschiedene Umwelteinflüsse eine Rolle zu spielen. So tritt die Erkrankung in manchen Fällen familiär gehäuft auf. Außerdem konnte gezeigt werden, dass Raucher ein höheres Risiko haben, an Rheumatoider Arthritis zu erkranken, als Nichtraucher. Dennoch ist das Zusammenspiel möglicher Ursachen sehr komplex und teilweise noch ungeklärt.

Gute Therapiemöglichkeiten, aber keine Heilung

Die Rheumatoide Arthritis kann heute sehr gut behandelt, jedoch nicht geheilt werden. Besonders gute Aussichten haben die Betroffenen bei sehr früher Diagnose, frühzeitig einsetzender Behandlung und konsequenter Medikamenteneinnahme. Der Verlauf kann dann stark verzögert werden. Zum Einsatz kommen einerseits Medikamente, die die Schmerzen lindern, und zum anderen auch Mittel, die die Gelenkzerstörung verhindern. Zusätzliche Therapieoptionen wie z.B. die Physiotherapie können Linderung verschaffen und die medikamentöse Behandlung unterstützen.

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Rheumatoide Arthritis: Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für das Entstehen einer Rheumatoiden Arthritis sind immer noch nicht vollständig bekannt. Viele Studien haben jedoch zeigen können, dass ein nicht richtig funktionierendes Immunsystem sowie bestimmte Gene und Umwelteinflüsse eine wichtige Rolle spielen.

Die Bedeutung des Immunsystems

Das Immunsystem in unserem Körper hat die Aufgabe, Krankheitserreger und Schadstoffe abzuwehren, die Schaden anrichten könnten. Um diese Arbeit erledigen zu können, muss das Immunsystem zwischen "fremd" und "selbst" unterscheiden. Krankheitserreger werden als fremd erkannt und unschädlich gemacht, während das eigene Gewebe verschont wird.

Bei den sogenannten Autoimmunerkrankungen, zu denen auch die Rheumatoide Arthritis gezählt wird, ist das Immunsystem nicht mehr in der Lage zwischen "fremd" und "selbst" zu unterscheiden. Immunzellen fangen an, das eigene Gewebe anzugreifen als sei es ein Krankheitserreger. Dabei setzen die Immunzellen Stoffe frei, sogenannte Zytokine, die eine Entzündung auslösen. Dazu zählen z.B. TNF-alpha oder Interleukin 1 (IL-1). Außerdem werden von einigen Immunzellen sogenannte Autoantikörper gebildet. Antikörper binden normalerweise an Krankheitserreger, um diese unschädlich zu machen. Autoantikörper binden allerdings an eigenes Gewebe, was mit dem Präfix "auto-" verdeutlicht wird. Dieser Prozess trägt zur Zerstörung von körpereigenem Gewebe bei.

Bei der Rheumatoiden Arthritis wandern Immunzellen in die Gelenke ein, wo sich die Entzündung durch schmerzende und geschwollene Gelenke bemerkbar macht. Die Zellen der Synovialmembran, die das Gelenk umgibt, beginnen sich aufgrund der Entzündung zu vermehren. Die wuchernde Synovialmembran dringt in Knorpel, Knochen und Bänder ein, und zerstört diese. Ferner kann vermehrt Flüssigkeit aus Blutgefäßen austreten und einen Gelenkerguss verursachen.

Im Gegensatz zu einer gewöhnlichen Entzündung im Körper können bei der Rheumatoiden Arthritis keine ausreichenden Gegenmaßnahmen eingeleitet werden, um die Entzündung wieder abklingen zu lassen. Entzündungsfördernde und entzündungshemmende Reaktionen kommen aus dem Gleichgewicht und die Entzündung kann nicht kontrolliert werden.

Rheuma: der Einfluss des Erbguts und weiterer Risikofaktoren

Abgesehen von der Rolle des Immunsystems scheinen bei der Rheumatoiden Arthritis allerdings auch weitere Faktoren von Bedeutung zu sein. So kommt diese Erkrankung familiär gehäuft vor, was dafür spricht, dass das Erbgut einen wichtigen Einfluss hat. Forscher haben zeigen können, dass bei Menschen mit Rheumatoider Arthritis im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein bestimmtes Gen namens HLA DR4/DRB1 vermehrt gefunden werden kann. Dieses Gen spielt eine wichtige Rolle bei der Unterscheidung zwischen "fremd" und "selbst" durch das Immunsystem. Das vermehrte Auftreten dieser Genvariante bei Menschen mit Rheumatoider Arthrits könnte erklären, weshalb das Immunsystem Schwierigkeiten hat zwischen "fremd" und "selbst" zu unterscheiden.

Zusätzlich konnten aktuelle Studien zeigen, dass Tabakrauch ein Risikofaktor für die Entstehung einer Rheumatoiden Arthritis ist. Nicht nur die Menge, sondern auch die Rauchdauer scheint hierbei entscheidend zu sein. Ebenfalls wird vermutet, dass Infektionen wie z.B. eine Zahnbettentzündung (Parodontitis) in Zusammenhang mit der Entstehung einer Rheumatoiden Arthritis stehen können.

Wann genau und wie beginnt der Prozess?

Die Suche nach gesicherten Erkenntnissen zur Ursache der Rheumatoiden Arthritis hat sich mittlerweile als schwieriger herausgestellt als zunächst angenommen. Einerseits gehen Experten davon aus, dass möglicherweise mehrere Faktoren in einem komplexen Zusammenspiel zur Entstehung der Erkrankung beitragen. Nach aktuellen Theorien ist es außerdem wahrscheinlich, dass krankheitsverursachende Prozesse im Körper eines Menschen bereits auftreten, wenn dieser noch völlig gesund ist. Ereignisse im gegenwärtigen Leben könnten dann Jahre später erst zum Ausbruch der Krankheit führen. Die Herausforderung der Zukunft wird deshalb darin liegen, gesunde Personen mit bestimmten Risikofaktoren für eine Rheumatoide Arthritis aus der Allgemeinbevölkerung besser herauszufiltern. Untersuchungen solcher Personengruppen könnten helfen aufzuzeigen, welche Prozesse bei der Entwicklung einer Rheumatoiden Arthritis im Anfangsstadium stattfinden.

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Rheumatoide Arthritis: Symptome

Typischerweise beginnt der Verlauf einer Rheumatoiden Arthritis schleichend mit Symptomen, die über Wochen und Monate anhalten. Zunächst bemerken die Betroffenen eine Steifigkeit in einem oder mehreren Gelenken, die von einer Druck- und Schmerzempfindlichkeit bei Bewegung des Gelenks begleitet wird. Häufig sind die Schmerzen nachts am stärksten. Meistens sind fünf oder mehr Gelenke betroffen, wobei dies bei jedem Menschen individuell sehr unterschiedlich ist.

Eine andere Möglichkeit, wie der Verlauf einer Rheumatoiden Arthritis aussehen kann, ist eine Schwellung, die in einem oder zwei Gelenken auftritt. Diese Schwellung ist in diesem Fall nur einige Tage bis Wochen zu finden. Sie verschwindet zunächst komplett, und erscheint dann wieder einige Zeit später im selben oder in einem anderen Gelenk.

Während der immer wiederkehrenden Entzündungen, und vor allem, wenn keine medikamentöse Behandlung erfolgt, kann es zu Fehlstellungen der Handgelenke kommen.

Typische Gelenkbeschwerden

Bei einer Rheumatoiden Arthritis sind in den meisten Fällen die Fingergelenke der Hand, die Handgelenke, die Fingergrundgelenke (Metacarpophalangealgelenke) und die Zehengelenke im Fuß betroffen. In der Regel erfolgt dies gleichzeitig an beiden Händen bzw. Füßen. Man spricht in diesem Zusammenhang von einer Symmetrie. Außerdem entzünden sich bei vielen Menschen ebenso die Schultern, Ellenbogen, die Knie- und die Sprunggelenke. Mit Ausnahme der Halswirbelsäule wird die Wirbelsäule im Allgemeinen nicht beeinträchtigt.

Charakteristisch ist eine sogenannte Morgensteifigkeit der Gelenke nach dem Schlaf, die im Gegensatz zu vielen anderen entzündlichen Gelenkbeschwerden bis zu mehrere Stunden anhalten kann. Sie kann auch beispielsweise nach mehreren Stunden regungslosen Sitzens auftreten.

Begleitend treten zu den Gelenkbeschwerden häufig Sehnenscheidenentzündungen oder sogenannte Rheumaknoten auf. Es handelt sich hierbei um gutartige Verhärtungen von Gewebe, die an Stellen, die großen Belastungen ausgesetzt sind, auftreten. Bei diesen Stellen handelt es sich vor allem um die Streckseite der Hände, um Sehnen, um den Ellenbogen oder auch die Vorderseite des Unterschenkels.

Unspezifische Symptome bei Rheuma

Vor dem Auftreten der Gelenkbeschwerden können oft Wochen oder Monate zuvor unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Antriebslosigkeit, leichtes Fieber (bis 38 °C), Unwohlsein oder Appetitlosikeit auftreten. Viele Menschen verwechseln diese Symptome mit einem grippalen Infekt. Insbesondere die Müdigkeit kann für viele Betroffene sehr belastend sein, da sie völlig unerwartet erscheint und wieder abklingen kann. Die Lebensqualität wird dadurch häufig stark beeinträchtigt. Sogenannte Schübe der Erkrankung sind oft eher von den oben genannten unspezifischen Symptomen gekennzeichnet als von auftretenden Gelenkbeschwerden. Sie können die Diagnosestellung zu Beginn der Krankheit erheblich erschweren.

Weitere Organe können betroffen sein

Obwohl die Gelenkbeschwerden bei Menschen mit einer Rheumatoiden Arthritis fast immer im Vordergrund stehen, können auch weitere Organe betroffen sein. Vor allem bei einem schweren Verlauf kann es zu Beeinträchtigungen der Atmung und der Herztätigkeit kommen. Auch können Symptome auftreten, die anderen rheumatischen Erkrankungen ähneln, wie z.B. Entzündungen der Binde- und Hornhaut der Augen oder Fehlfunktionen der Speichel- und Tränendrüsen, die zu einem Austrocknen von Mund und Augen führen können.

Schließlich kann eine Rheumatoide Arthritis das Risiko für weitere Erkrankungen wie z.B. Gefäßverkalkungen, Infektionen oder Osteoporose erhöhen.

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Rheumatoide Arthritis: Diagnostik

Das Erkennen einer Rheumatoiden Arthritis, insbesondere bei Auftreten von überwiegend unspezifischen Symptomen, ist komplex. Erschwert wird eine schnelle Diagnose zusätzlich durch die Ähnlichkeit einiger Symptome mit anderen rheumatischen Erkrankungen. Außer einer gründlichen körperlichen Untersuchung durch einen erfahrenen Arzt (zunächst Hausarzt, später Internist oder Rheumatologe) sind deshalb weitere diagnostische Tests und bildgebende Untersuchungen erforderlich.

Eine frühe Diagnosestellung ist wichtig

Neueste Studien haben belegen können, dass eine frühe Diagnosestellung bei der Rheumatoiden Arthritis sehr wichtig ist, um einen schweren Verlauf und eine schnelle Gelenkzerstörung zu verhindern. Denn Gelenkschäden, die bereits eingetreten sind, bleiben dauerhaft bestehen und können nicht mehr rückgängig gemacht werden. Aus diesem Grund werden von Rheumatologischen Praxen mittlerweile Sprechstunden speziell für eine Frühdiagnostik der Rheumatoiden Arthritis angeboten. Auf diese Weise kann eine rasche Behandlung eingeleitet werden.

Im Rahmen der diagnostischen Maßnahmen wird der Arzt zunächst die Krankengeschichte besprechen und Fragen zum Auftreten rheumatischer Erkrankungen in der Familie stellen. Außerdem werden die Gelenke gründlich untersucht und verschiedene diagnostische Tests durchgeführt, um einen Verdacht zu bekräftigen, und andere Erkrankungen weitgehend auszuschließen.

Bei der Diagnosestellung können außerdem die sogenannten Kriterien des "American College of Rheumatology (ACR)" hinzugezogen werden. Diese Kriterien wurden primär zur weltweit einheitlichen Diagnosestellung der Rheumatoiden Arthritis bei der Durchführung klinischer Studien entwickelt. Sie können allerdings auch zur Hilfestellung bei der Diagnose im ärztlichen Alltag hilfreich sein. Bei den Kriterien des ACR werden bestimmte Symptome anhand eines Punktesystems unterschiedlich gewichtet und aufsummiert.

Körperliche Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung wird der Arzt jedes Gelenk einzeln abtasten und vorsichtig auf Druck- und Schmerzempfindlichkeit, Beweglichkeit und Anzeichen einer Entzündung, d.h. einer Schwellung, einer Rötung oder einem Wärmegefühl, überprüfen. Es wird auch die Anzahl und die Art der Gelenke, die betroffen sind, berücksichtigt. Zusätzlich wird überprüft, ob eine mögliche Gelenkveränderung eher charakteristisch ist für eine Rheumatoide Arthritis oder eine andere Art von Gelenkerkrankung, wie z.B. eine Osteoarthritis. Bei einer körperlichen Untersuchung kann auch überprüft werden, ob typische Rheumaknoten vorhanden sind.

Bluttests auf Rheuma

Es gibt heutzutage noch keinen Labortest, der eindeutig die Diagnose einer Rheumatoiden Arthritis bestätigt. Dennoch kann die Bestimmung folgender Blutwerte bei der Diagnosestellung hilfreich sein:

  • C-reaktives Protein (CRP)
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
  • Rheumafaktor (RF)
  • anti-CCP Antikörper

Um abzuschätzen wie aktiv die Entzündung ist, wird ein Arzt gewöhnlich die BSG- und CRP-Werte im Blut bestimmen lassen. Erhöhte Werte lassen darauf schließen, dass eine aktive Entzündung vorliegt. Es sollte jedoch beachtet werden, dass erhöhte Werte auch bei anderen entzündlichen Erkrankungen und Infektionen vorkommen können. Entzündungswerte müssen allerdings bei einer Rheumatoiden Arthritis nicht immer erhöht sein. Gerade zu Beginn der Erkrankung liegen diese Werte häufig im normalen Bereich.

Rheumafaktor im Blut?

Da es sich bei der Rheumatoiden Arthritis um eine Autoimmunerkrankung handelt (siehe Ursachen), werden während des Entzündungsprozesses auch Autoantikörper gebildet. Bei etwa 70-80% der Patienten ist ein solcher Rheumafaktor vorhanden. Dieser Antikörper ist jedoch nicht so spezifisch für eine Rheumatoide Arthritis wie der Name vielleicht vermuten lässt: Er tritt vermehrt bei älteren Menschen und bei Infektionen auf. Auch bei einigen gesunden Menschen kann er nachgewiesen werden. Ein positiver anti-CCP-Wert ist wesentlich spezifischer für das Vorliegen einer Rheumatoiden Arthritis. Er ist bei etwa 60% der Betroffenen vorhanden und steht in Zusammenhang mit einem schwereren Verlauf.

Zusätzlich zu den oben genannten Blutwerten werden bei Betroffenen auch regelmäßig die Leberwerte beobachtet und die Nierenfunktion überprüft, um Schäden durch mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten zu verhindern.

Bildgebende Verfahren

Bei einem Ultraschall (Sonographie) kann der Zustand der Synovialmembran beurteilt werden und Gelenkergüsse sowie Verdickungen von Sehnen festgestellt werden. Neueste Entwicklungen der Sonographie oder der Magnetresonanztomographie (MRT) erlauben dabei eine immer bessere Erfassung von kleinen Gelenkschäden zu einem relativ frühen Zeitpunkt der Entzündung. Röntgenbilder von Händen und Füßen sind vor allem im fortgeschrittenen Stadium der Rheumatoiden Arthritis aussagekräftig. Anhand des Knorpelschwunds, der Verknöcherungen, der Verschmälerungen des Gelenkspalts oder der Fehlstellungen lassen sich Aussagen über den Fortschritt der Erkrankungen treffen.

Behandlung der rheumatoiden Arthritis

Die Aussicht, eine Rheumatoide Arthritis vollständig zu heilen, gibt es heute noch nicht. Jedoch haben sich die Behandlungsmöglichkeiten im Laufe der letzten 50 Jahre erheblich verbessert. Ein Fortschreiten der Krankheit kann in den meisten Fällen stark abgebremst und die Entzündung sehr gut unter Kontrolle gebracht werden.

Ziel der Behandlung ist es, die Beweglichkeit der Gelenke zu erhalten, eine Schädigung der Gelenke zu verhindern und Schmerzen zu erleichtern. Um dieses Vorhaben zu erreichen, steht eine große Bandbreite an verschiedenen Therapieformen zur Verfügung, die neben medikamentöser Behandlung auch Physio- und Ergotherapie, psychologische Unterstützung oder eine Ernährungsumstellung mit einschließen. Auf diese Weise kann die Behandlung individuell an die persönliche Situation und an die Wünsche des Betroffenen angepasst werden, um eine möglichst hohe Verträglichkeit zu erreichen.

Aktuelle Studien konnten außerdem zeigen, dass die Aussicht auf einen wesentlich besseren und komplikationsfreien Verlauf besteht, wenn frühzeitig mit einer konsequenten medikamentösen Therapie innerhalb von drei Monaten nach Auftreten der ersten Symptome begonnen wird.

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Medikamentöse Therapie

Man kann generell drei Klassen von Medikamenten unterscheiden, die zur Behandlung einer Rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden:

  • Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)
  • Kortikosteroide (Kortison-Präparate)
  • krankheitskontrollierende Medikamente bzw. sogenannte Disease-modifying drugs (DMARD)

NSAR und Kortison-Wirkstoffe sind schnell wirksam, während es bei den DMARD mehrere Wochen bis Monate dauern kann, bis die Wirkung einsetzt. Da bekannt ist, dass der größte Schaden an den Gelenken bereits innerhalb der ersten zwei Jahre eintreten kann, wird oft sehr zügig nach der Diagnosestellung mit einer DMARD-Therapie begonnen, um den Verlauf der Erkrankung aufzuhalten.

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Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR)

Der Einsatz von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) soll die akute Entzündung im Gelenk eindämmen und auf diese Weise die Gelenkschmerzen lindern und die Beweglichkeit verbessern. Dennoch können sie für sich alleine den Verlauf der Erkrankung nicht verändern oder vor einer Zerstörung der Gelenke schützen. Es gibt eine große Anzahl an NSAR, die sich zwar in ihrer Wirksamkeit ähneln, aber sehr unterschiedlich vertragen werden.

Ein Beispiel für eines der ältesten NSAR ist Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin). Bei Rheuma wurde es im Laufe der Jahre durch andere NSAR ersetzt. Weitere NSAR sind beispielsweise:

  • Ibuprofen
  • Tolementin
  • Naproxen
  • Diclofenac
  • Ketoprofen

NSAR verhindern die Bildung sogenannter Prostaglandine, indem sie bestimmte Enzyme names Cyclooxygenasen Cox-1 und Cox-2 hemmen. Prostaglandine fördern Entzündungsvorgänge und Schmerzen im Körper. Sie spielen aber auch eine Rolle bei der Blutgerinnung, schützen vor der Säureproduktion im Magen und sind an der Regulation des Blutflusses durch die Nieren beteiligt.

Meistens wird bei der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis eine relativ hohe Dosierung der genannten Arzneimittel verordnet, um die Entzündung wirksam unter Kontrolle zu bringen. Nur in seltenen Fällen werden die NSAR in niedriger Dosis verschrieben, zum Beispiel bei nur leichter Gelenkentzündung und geringen Schmerzen. Ein weiterer Grund für eine zurückhaltende Dosierung ist ein hohes Lebensalter oder stärkere Nebenwirkungen. Wird das NSAR-Medikament nach einer Eingewöhnungsphase von etwa einem Monat nicht vertragen, müssen Präparate aus einer anderen Gruppe verwendet werden.

Die häufigsten Nebenwirkungen von NSAR betreffen den Magen-Darm-Trakt. Es kann zu Magengeschwür-ähnlichen Schleimhautschäden und zu Blutungen kommen. Die zusätzliche Einnahme von Magenschutz-Medikamenten (sogenannten Protonenpumpenhemmern wie z.B. Omeprazol oder Pantoprazol) kann helfen, diese Nebenwirkungen gering zu halten. Außerdem können Störungen der Nierenfunktion eintreten, die einen erhöhten Blutdruck sowie Wassereinlagerungen zur Folge haben können.

Kortison-Wirkstoffe

Kortikosteroide wie Prednison oder Dexamethason sind bekannt für die Unterdrückung des Immunsystems und sind somit auch bei der Autoimmunerkrankung Rheuma eine wichtige Option. Sie können sowohl intravenös oder als Tablette verabreicht werden. Sie können aber auch direkt in entzündete Gelenke injiziert werden.

In der Regel werden Kortison-Medikamente in einem frühen Stadium der Erkrankung verabreicht, wenn die Therapie mit DMARD noch nicht angeschlagen hat. Außerdem werden sie in Kombination mit anderen Medikamenten bei schwerem Verlauf verschrieben. Wichtig dabei ist, dass sie nur langsam wieder abgesetzt werden können, da ansonsten mit starken Nebenwirkungen zu rechnen ist. Die Behandlung mit Steroiden kann außerdem zu erhöhtem Blutdruck, erhöhtem Blutzuckerspiegel, vermehrten Fett- und Wassereinlagerungen oder Knochenschwund (Osteoporose) führen. Um diesen Nebenwirkungen vorzubeugen, wird parallel zu einer ausreichenden Zufuhr von Calcium und Vitamin D geraten.

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Krankheitskontrollierende Medikamente (DMARD)

Sowohl NSAR- als auch DMARD-Medikamente sind in der Lage, die Symptome einer aktiven Erkrankung zu verbessern, allerdings können nur krankheitskontrollierende DMARD den Verlauf der Erkrankung ändern. Die Behandlung mit dieser Klasse von Medikamenten sollte daher möglichst direkt nach der Diagnosestellung erfolgen.

Methotrexat

Eines der wichtigsten und effektivsten DMARD zur Behandlung der Rheumatoiden Arthritis ist Methotrexat, oft auch MTX genannt. Es kann als alleiniges Medikament oder in Kombination mit anderen Rheumamitteln eingenommen werden. Es ist bekannt, dass Methotrexat in den Folsäure-Stoffwechsel eingreift, in dem es das Enzym Dihydrofolatreduktase hemmt. Wie genau dabei das Immunsystem unterdrückt wird, ist allerdings unklar. In der Regel wird Methotrexat sehr gut vertragen und kann bequem verabreicht werden. Dennoch sollten vor Beginn der Behandlung Erkrankungen der Nieren, der Lunge und der Leber ausgeschlossen warden. Auch auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten muss bei Methotrexat besonders geachtet werden. Auch während der Behandlung sollten die Blutwerte in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden, da als Nebenwirkungen Beeinträchtigungen der Leber, Nieren und des Knochenmarks auftreten können. Diese und weitere Nebenwirkungen können jedoch durch die Einnahme von Folsäure abgemildert oder verhindert werden.

Die Einnahme von Methotrexat drei Monate vor einer gewollten Schwangerschaft sowie während der Schwangerschaft sollte vermieden werden, da Methotrexat Fehlbildungen beim Embryo hervorrufen kann.

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Hydroxychloroquin/Chloroquin

Hydroxychloroquin (z.B. Quensyl®) oder auch Chloroquin ist ein weiteres DMARD, das bei der Behandlung der Rheumatoiden Arthritis Verwendung findet. Ursprünglich ist dieses Medikament für die Behandlung der Malaria entwickelt worden, zeigt aber auch Wirkung bei Rheuma. Der Wirkmechanismus ist dabei noch weitgehend unbekannt. Es wird vermutet, dass der Wirkstoff Veränderungen im Immunsystem hervorruft. Bei dem Behandlungsziel, die Zerstörung der Gelenke aufzuhalten, haben sich Hydroxychloroquin und Chloroquin als weniger wirksam erwiesen als Methotrexat. Sie werden daher eher bei einem milderen Verlauf in Kombination mit anderen Medikamenten verschrieben. Nebenwirkungen dieser Medikamente sind sehr selten. Wenn sie jedoch auftreten, so sind vor allem die Augen betroffen. Einmal jährlich sollten daher Kontrollen der Augen durchgeführt werden.

Sulfasalazin

Ein sehr wichtiges und effektives DMARD ist Sulfasalazin (z.B. Pleon® RA). Seine Effektivität ist etwas geringer als die von Methotrexat. Studien haben jedoch zeigen können, dass dieses Medikament den Fortschritt der Erkrankung einschließlich Gelenkschäden stark aufhalten kann. Häufig wird es in Kombination mit Hydroxychloroquin und Methotrexat bei Menschen verabreicht, die auf Methotrexat alleine nicht ansprechen. Gelegentlich können allergische Reaktionen oder leichte Magen-Darm-Beschwerden bei der Einnahme von Sulfasalazin entstehen. Die Nebenwirkungen auf die Leber sind sehr gering, weshalb dieses Medikament vor allem bei begleitenden Lebererkrankungen Methotrexat vorgezogen wird.

Leflunomid

Das DMARD Leflunomid (z.B. Arava®) hat ebenfalls eine sehr gute Wirkung und wird oft als eine Alternative verschrieben, wenn unter Methotrexat zu starke Nebenwirkungen auftreten. Der Wirkmechanismus ist nicht vollständig aufgeklärt. Möglicherweise hemmt Leflunomid die Biosynthese von sogenannten Pyrimidinen, die u.a. Bestandteile des Erbmaterials sind. Eine Hemmung der Pyrimidin-Biosynthese könnte eine Vermehrung aktivierter Immunzellen stoppen und somit die Gelenkentzündung eindämmen.

Die Nebenwirkungen von Leflunomid sind relativ gering. Es können Haarausfall und leichte Magen-Darm-Beschwerden auftreten. Dennoch sollten regelmäßige Blutuntersuchungen erfolgen. Ähnlich wie bei Methotrexat sollte hier besondere Vorsicht bei einer Schwangerschaft getroffen werden, da Fehlbildungen beim Embryo entstehen können.

Biologika

Die Behandlung mit sogenannten Biologika erfolgt in den meisten Fällen erst, wenn nach einem halben Jahr mit Methotrexat kein Behandlungserfolg zu verzeichnen ist. Biologika sind biotechnologisch hergestellte Hemmstoffe des Immunsystems, die gegen bestimmte Immunzellen oder Zytokine (siehe Ursachen und Risikofaktoren) gerichtet sind. Zu ihnen zählen folgende Wirkstoffe:

  • Infliximab (Remicade®, TNF-alpha-Hemmer)
  • Etanercept (Enbrel®, TNF-alpha-Hemmer)
  • Adalimumab (Humira®, TNF-alpha-Hemmer)
  • Anakinra (Kineret®, Interleukin-1-Konkurrent)
  • Tocilizumab (RoActemra®, Interleukin-6-Antikörper)
  • Rituximab (MabThera®, B-Zell-Antikörper)
  • Abatacept (Orencia®, T-Zell-Aktivierungshemmer)

Für jeden einzelnen Patienten muss das geeignete Präparat nach Abwägen möglicher Nebenwirkungen sorgfältig ausgewählt werden. Ziel ist es bei diesen Medikamenten auch, eine geeignete Dosis zu finden, die stark genug ist, um eine effektive Behandlung der Erkrankung zu ermöglichen, aber schwach genug ist, um unnötige Nebenwirkungen zu verhindern.

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Physiotherapie & Ergotherapie

Das Ziel der Physiotherapie oder Krankengymnastik ist es, die Beweglichkeit der Gelenke zu verbessern, Muskeln zu trainieren, Fehlstellungen vorzubeugen und Schmerzen zu lindern. Mithilfe spezieller Methoden können Gelenkblockaden gelöst und Muskelverspannungen durch Massagen behandelt werden.

Auch Kälte- und Wärmeanwendungen können begleitend angewandt werden. Während eine Kälteanwendung bei einem akuten Schub mit einer starken Entzündung lindernd wirken kann, sind Wärmeanwendungen vor allem während eines chronischen Stadiums hilfreich. Durch die Wärme können Muskelverspannungen gelöst werden, und eine bessere Elastizität des Gewebes erreicht werden. Wärmeanwendungen können aus diesem Grund auch vor einer sportlichen Aktivität angewandt werden. Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten allerdings vor einer Wärmebehandlung zunächst den Arzt zu Rate ziehen.

Mit Strom und Wasser gegen Rheuma

Auch eine Strombehandlung, die sogenannte Elektrostimulation mit Wechselströmen und Gleichströmen kann bei der Rheumatoiden Arthritis unterstützend wirksam sein, um Schmerzen zu lindern. Während eine Anwendung mit hohen Frequenzen im Prinzip einer Wärmebehandlung mit Tiefenwirkung entspricht, haben niedrigere Frequenzen eine schmerzlindernde und durchblutungsfördernde Wirkung. Bei Menschen mit einem Herzschrittmacher oder Metall-Implantaten darf diese Therapie nur eingeschränkt oder möglicherweise gar nicht durchgeführt werden.

Eine sogenannte Balneotherapie bzw. Hydrotherapie ist eine recht alte Behandlungsmethode zur Behandlung rheumatischer Erkrankungen. Das Ziel dieser Therapie ist es, die Muskeln zu stärken, Muskelverspannungen zu lösen und den Allgemeinzustand des Betroffenen zu verbessern. Durch die Entlastung der Gelenke im Wasser können bestimmte Übungen leicht durchgeführt werden und so die Muskeln und Gelenke schonend gestärkt werden. Durch die Wärme wird die Durchblutung gefördert. Daneben sorgt diese Behandlung für Entspannung und hat so einen positiven Einfluss auf das Wohlbefinden.

Ergotherapie

Eine Ergotherapie kann ebenfalls dazu beitragen, dass man mit einer Rheumatoiden Arthritis ein aktives und unabhängiges Leben sowohl zu Hause als auch auf der Arbeit führen kann. Dabei wird der Umgang mit Gehhilfen und Hilfsmitteln trainiert. Auch werden Maßnahmen besprochen, um die Gelenke so weit wie möglich zu schonen.

Psychologische Unterstützung

Erkrankungen haben nicht nur Einfluss auf den Körper, sondern auch auf die Seele. Vor allem Menschen, die nur wenig sozialen Kontakt haben oder zu Depressionen neigen, können große Schwierigkeiten haben, mit ihrem Leiden umzugehen. Techniken zur Entspannung und zur Schmerzbewältigung können helfen, sich im Alltag besser zurechzufinden. Außerdem werden von vielen Kliniken in Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten, Psychologen, Rheumatologen, Orthopäden und Sozialarbeitern Patientenschulungen und Selbsthilfegruppen angeboten, bei denen sich Betroffene über verschiedene Themen informieren und austauschen können.

Alternative und pflanzliche Heilmethoden

Ergänzend zur medikamentösen Behandlung nutzen viele Menschen mit rheumatischen Erkrankungen auch alternative Heilmethoden wie z.B. die Homöopathie, die Naturheilkunde oder die Traditionelle Chinesische Medizin. So kann z.B. die Akupunktur oder Akupressur bei vielen Betroffenen eine gute Wirkung zeigen.

In der Naturheilkunde ist bekannt, dass die Teufelskralle schon seit vielen Jahrhunderten zur Behandlung rheumatischer Leiden eingesetzt wird. Untersuchungen konnten eine schmerzlindernde und entzündungshemmende Wirkung nachweisen. Ebenfalls entzündungshemmendes und schmerzlinderndes Potenzial wird beispielsweise der Brennessel, der Katzenkralle und dem Ingwer zugesprochen.

Vielen Betroffenen mit rheumatischen Erkrankungen kann auch Tai Chi zu einer Eleichterung von Schmerzen und einer besseren Beweglichkeit helfen. Tai Chi ist eine chinesische Kampfkunst, die sanfte fließende Bewegungen und Meditation, sowie bestimmte Atemtechniken beinhaltet.

Ernährung und Gewohnheiten

Obwohl es keine spezielle Diät zur Behandlung einer Rheumatoiden Arthritis gibt, ist bekannt, dass Nahrungsmittel, die reich an sogenannten Antioxidantien sind, Entzündungen lindern können. Auch haben Studien zeigen können, dass Lebensmittel, die besonders viele Omega-3-Fettsäuren enthalten, bei Schmerzen und der Morgensteifigkeit Wirkung zeigen könnten. Ein Beipiel hierfür ist die sogenannte Eicospentaensäure (EPA), die die Wirkung der Arachidonsäure im Körper hemmt. Es können als Folge weniger entzündungsfördernde Substanzen gebildet werden.

Eine geringere Zufuhr von Arachidonsäure kann auch durch eine fleischarme Diät erreicht werden, da im Fleisch größere Mengen dieser Substanz enthalten sind. Zusätzlich wird eine Calcium-reiche Kost empfohlen, um einer Osteoporose vorzubeugen.

Durch eine gesunde und ausgewogene Ernährung kann außerdem Übergewicht reduziert werden, und auch eine Gewichtsreduktion wirkt positiv auf die Gelenke aus.

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Operative Behandlungsmöglichkeiten

In vielen Fällen werdem operative Maßnahmen nie benötigt. Bei einem schweren Verlauf jedoch können durch einen chirurgischen Eingriff die Schmerzen mitunter relevant gelindert und die Beweglichkeit von Gelenken erheblich verbessert werden. Bevor eine OP jedoch ernsthaft erworgen wird, sollten die Ziele einer solchen Behandlung und der allgemeine Gesundheitszustand mit dem Hausarzt und Facharzt genau besprochen werden.

Es können verschiedene operative Methoden zum Einsatz kommen, die im folgenden kurz vorgestellt werden.

Synovektomie

Die Synovialmembran ist eine Art Innenhaut der Gelenkkapsel. Eine Entfernung der vergrößerten Synovialmembran (Synovektomie) kann vielen Betroffenen Erleichterung verschaffen. Jedoch hält der Erfolg meist nicht lange an. Eine Außnahme bildet das Handgelenk, bei der eine Behandlung empfohlen wird, falls eine Entzündung der Synovialmembran (Synovitis) trotz einer 6-12-monatigen Medikamenteneinnahme nicht erfolgreich ist.

Bei starken Ansammlungen von Gelenkflüssigkeit kann eine Gelenkpunktion Linderung verschaffen.

Arthroplastik

Eine Arthroplastik ist vereinfacht gesagt die Entfernung des schmerzhaften Gelenkknorpels und dann die operative Auskleidung mit Ersatzgewebe, um den Druck aufzufangen. Solche Gelenkresektionen bei gut funktionierendem Bandapparat aber zerstörten Gelenkflächen können insbesondere an Fingergrundgelenken, Handgelenken und am Ellenbogen vielversprechend sein. Ein Eingriff an tragenden Gelenken, wie z.B. der Hüfte oder dem Knie, wird aufgrund der hohen Belastung, der sie ausgesetzt sind, nicht empfohlen.

Gelenkersatz

Ein Gelenkersatz kann bei starkem Verschleiß wieder möglichst schmerzfreie Bewegungen ermöglichen. Bei diesem Eingriff wird entweder nur der Gelenkkopf oder auch die Gelenkpfanne durch Prothesen aus Metall, Keramik, Titan oder Polyethylen ersetzt. Zu beachten ist bei dieser Operation der Zustand der Knochen. Sind diese bereits stark beschädigt oder spröde, kann der Erfolg der Behandlung beeinträchtigt werden.

Prognose

Die heutigen Behandlungsmethoden erlauben es vielen Menschen mit einer Rheumatoiden Arthritis, ein normales Leben zu führen und eine gute Lebensqualität zu erhalten. Mit Hilfe von Medikamenten und weiteren geeigneten Behandlungsmethoden können so häufig auch langfristig alle Aktivitäten des Alltags gut gemeistert werden.

Es ist dennoch sehr schwierig, den Verlauf für jeden Einzelnen vorauszusagen, da die Entstehung der Rheumatoiden Arthritis noch nicht ausreichend erforscht ist. Während einige Betroffene einen schweren chronischen Verlauf mit vielen Schüben erleben, gibt es auf der anderen Seite Menschen, bei denen der Verlauf gekennzeichnet ist von langen schub- bzw. beschwerdefreien Phasen mit nur wenigen Komplikationen. Einflussfaktoren auf die Prognose

Obwohl der Verlauf zwar nicht prognostiziert werden kann, gibt es dennoch einige Faktoren, die auf einen leichten oder schweren Verlauf deuten können. So ist z.B. bekannt, dass eine frühzeitig einsetzende Therapie innerhalb der ersten drei Monate nach Ausbruch der Krankheit einen positiven Verlauf begünstigt. Auch kann man bei Menschen, die nicht rauchen, sich gesund ernähren, und regelmäßig ihre Medikamente einnehmen, eine bessere Prognose beobachten. Rheuma-Patienten, die nicht mit dem Rauchen aufhören, haben hingegen eine statistisch ungünstigere Prognose.

Das Vorhandensein von anti-CCP-Autoantikörpern im Blut oder der Ausbruch der Erkrankung bei jungen Erwachsenen kann zu einer aggressiveren Erkrankung führen. Dies gilt jedoch nicht für die Juvenile Rheumatoide Arthritis, die im Kindesalter auftritt.

Eine gute Prognose lässt sich also unterm Strich dadurch fördern, dass man auf seine Ernährung und auf das Gewicht achtet, mit dem Rauchen aufhört, regelmäßig die Medikamente einnimmt und sich an den Behandlungsplan hält. Eine sportliche Betätigung ist ebenfalls sehr wichtig, um die Beweglichkeit zu erhalten.

Autorin: Dr. Julia Spengler

Quellen:

  • Arthritis Research UK:
    http://www.arthritisresearchuk.org/arthritis-information/conditions.aspx
  • Johns Hopkins Division of Rheumatology:
    https://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/
  • Kavuncu and Evcik, Physiotherapy in Rheumatoid Arthritis, MedGenMed 2004:
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1395797/
  • Arthritis Foundation:
    http://www.arthritis.org/living-with-arthritis/arthritis-diet/
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